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1、 一、 意识障碍意识：是大脑功能活动的综合表现，即对环境 的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常 ，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语 言流畅/准确，表达能力良好。 意识障碍：意识障碍是指人对周围环境以及自 身状态的识别和觉察能力出现障碍。 （包括 兴奋性降低和兴奋性增高两种类型）意识障碍的常见分型（1）嗜睡： 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处 于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后 意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差 ，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围 明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。 不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏
2、表情，对反复问话仅 难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各 种反射活动存在。 （3）昏迷： 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激 均不能被唤醒。 （浅、中、重度昏迷）意识障碍的几种特殊类型1 意识模糊： 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识 功能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意 力不集中思维迟钝且不清晰。 2 谵妄状态： 又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰 度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度 下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和 判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧 的情绪。 3 醒状昏迷： 属于特
3、殊类型的意识障碍。表现为双目睁 开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语 言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应 ，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。 Glasgow昏迷量表评估法 E：eye movement- 4 、3 、2 、1 V：verbal reaction- 5、4、3、2、1 M：motor reaction-6、5、4、3、2、1 最高分15分，最低分3分。 GCS：12-15代表轻度意识障碍9-12 代表中度意识障碍3-8 代表重度意识障碍 ：昏迷伴随意识障碍的一些常见重要反应1 cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升 高、脉搏减慢、呼吸减慢（两
4、慢一高），继而呼吸 浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸 心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。l鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情 加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时 与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管 插管，气管切开等处理。l下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且 多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰 竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡 。二、瞳孔的观察瞳孔大小：正常人：2.5-3.0mm 瞳孔散大多见于：脑疝、动眼神经损伤、视神经损伤。一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝 ，具体原因
5、鉴别需要辅助对光反射和视力检查（例 如：后交通动脉瘤病人） 瞳孔缩小（对称性缩小）多见于：1 麻醉、镇静药作用2 脑干病变:如梗塞光反应的检查l检查方法：l观察项目：直接、间接 光反射l描述方法：灵敏、迟钝 、消失三、24小时液体出入量的观察和记录准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重 要的作用。1、内容和要求（1）每日进水量，包括每次饮水量，食物中含水量，输液 量（所有的静脉液体包括甘露醇在内的脱水药都算），输血量 等。（2）每日排出量，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如 胃肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁 等也应作为排出量加以测量和记录。（3）楣栏项目
6、要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时 间。（4）一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液 体量，可把量杯或测过容量的容器固定使用（550ml矿泉水瓶 ），以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个 ，饼干4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给 予接尿措施或留置导尿管以求得准确数。 2、记录方法（1）晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录。（2）夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最 后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏 内 3、建议：记录项目（尿量、鼻饲量、输液量=临时+长期医嘱）四、过敏反应和输液反应l过敏反应：由于过
7、敏原导致的一种变态反应。皮疹- 上胸、后背、双上肢多发散在的皮疹，伴明显瘙痒 感，严重者可能出现血压下降暨过敏性休克的表现 。处置：1立刻停止输液2 及时通知值班或主管医生，进行抗过敏治疗3 对可疑药品要进行保存，如家属有异议，应 该联系社会工作不进行封存处理。不可随意丢弃！l输液反应：由于致热源导致的一种异常反应 。l临床表现：患者发热，且经常高热，寒战， 自觉寒冷-如入冰窟！处置：1 立刻停止输液 2 及时通知相关医生，进行处理。通 常处理原则同过敏反应3 可疑药品也要相应保存，不应随便 丢弃五、休克l分类：五种 我科常见的失血性（低血容量性休克）l临床表现：1 心率（快）2 意识淡漠或瞻
8、妄3 末梢循环差（手足冰凉、甲床苍白）4 尿量少（每小时尿量少于30ml）5 血压正常或偏低处理原则：及时通知主管医生或值班医生，进行补 液，输血，升压治疗。如果发现不及时，进入休克 不可逆转期，则患者会发展为多系统器官衰竭，DIC 等而最终死亡。六、呼吸骤停l常见于：后颅窝肿瘤、挫裂伤血肿、脑积水等后颅 窝病变，此为枕骨大孔疝的一种临床表现。所以：后颅窝肿瘤-如小脑的肿瘤、听神经瘤的患者 ，尤其术后的患者，重点患者应该定时巡视！有潜 在呼吸骤停的风险！l处理原则：1 立刻准备面罩，吸氧管路，辅助呼吸器 ，并同时通知主管医生或值班医生，同时呼吸兴奋 剂静脉注射2 心电血氧监测3 及时联系麻醉科
9、进行气管插管4 联系呼吸机，辅助通气。七、平时操作中应该严格注意的几点事项l抢救中的时间观念l平常操作中的三查七对原则l沟通的艺术（不卑不亢，对于病情不做过多 的解释）具体疾病的观察事项（分述）神外一病区诊治疾病类别：颅脑外伤+颅内肿 瘤 颅脑外伤：头皮、颅骨、脑损伤，后者又包括原发颅脑损伤-脑震荡、脑挫裂伤、 原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤、下丘脑损 伤继发性颅脑损伤-颅内血肿、脑水肿 颅内肿瘤：常见的包括 胶质瘤、脑膜瘤、垂体 瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、 相对少些的病种：椎管肿瘤、脑积水、颅骨缺 损（一）硬膜外血肿 甘露醇应用时间的原则（8小时内没有脑疝的硬膜外血 肿患者，原则上不应该应用！）
10、 所以： 外院、急诊应 用后病情变化的观察（二）脑挫裂伤 l水肿高峰期的时间段（伤后3-5天，个别的1 周），此期间护理相当重要的是排便问题！便秘腹压增高颅压增高脑疝预后不佳（三）原发性脑干伤：李洪亮 典型病例l脑干三部分：中脑、脑桥、延髓（延髓最重 要-生命的基本中枢=呼吸+循环中枢，位于后 颅窝枕大孔处）（四）颅底骨折 l临床症状：局部淤血（熊猫眼、乳突周围淤血征）+ 相邻神经损伤（嗅觉减退、视力减退、听力减退、 面瘫）+脑脊液漏 （耳漏、鼻漏）l治疗及护理原则：（1）体位：30-45度角斜坡卧位（2）CSF漏的处理：不冲、不堵、尽量避免擤鼻 涕、剧烈咳嗽等增高颅压的动作（3）抗生素应用-
11、预防感染（发热、意识障碍加重 、颈强）（4）手术指证：一个月，保守治疗无效或者合并 视神经管骨折，急性视神经损伤的患者（五）颅脑肿瘤：以颅咽管瘤为例l（1）术后并发症： l 急性下丘脑、垂体柄损伤：尿崩（尿量4L/D） 、离子紊乱重点儿得患者可以有昏迷、应激性溃疡 等l 脑脊液漏：鼻漏（简易的诊断方法：尿糖试纸测 定）l 慢性下丘脑损伤并发症：垂体功能低下：甲状腺 功能低下、肾上腺功能低下-多睡、嗜睡、昏睡、食 欲不佳、皮肤无力、懒言少语（无欲状）、低体温 、低血压-及时补充激素替代治疗，有的可能需要终 生替代。l 视力不恢复，甚至失明：原因尚无定论，与血运 有关l 昏迷、呼吸不佳-血氧饱和度
12、下降l（2）重点观察事项：l 生命体征l CSF漏的有无l 尿量l 意识状态l 肢体瘫痪、癫痫有无？（六）慢性硬膜下血肿 l术后体位：没有拔除头部引流管之前，唯一 一个去枕平卧位的疾病。 小便的问题：常见 ，非常规解决办法：闭管后站立排尿，通常 能解决！关于癫痫l癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常 放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性 疾病。l癫痫发作（epileptic seizure）是指脑神经 元异常和过度超同步化放电所造成的临床现 象。其特征是突然和一过性症状，由于异常 放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多 种多样的表现。可以是运动感觉神经或自主 神经的伴有或不伴有意识
13、或警觉程度的变化 。癫痫的分型l( 1)大发作，又称全身性发作：半数有先兆，如头昏 、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作 时(痉挛发作期) ，有些病人先发出尖锐叫声，后既 有意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿， 头眼可偏向一侧，数秒钟后 有阵挛性抽搐，抽搐逐 渐加重，历时数十秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白 沫(如舌被咬破出现血沫)。部分病人有 大小便失禁 、抽搐后全身松弛或进入昏睡(昏睡期)，此后意识逐 渐恢复。 l( 2)小发作：可短暂(510秒)意识障碍或丧失，而无 全身痉挛现象。每日可有多次发作，有时可有节律 性眨眼、 低头、两眼直视、上肢抽动。 癫痫的分型l( 3)精神运动
14、性发作（又称复杂部分性发作） ，可表 现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动作( 如吮吸、咀嚼、寻找、叫喊、奔跑、 挣扎等)。病人 的举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持 续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无 记 忆。 l( 4)局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的 病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或 感觉异常， 可扩散至身体一侧。当发作累及身体两 侧，则可表现为大发作。癫痫的急症处理l对伴有意识障碍的大发 作，一定要动作迅速。 尽快给予患者经脉注射 安定或者丙戊酸钠注射 液，大部分癫痫能够止 住！l处置步骤：迅速而不慌 乱按压人中、防止舌咬伤让家属立刻找医生或其他护士配药注药测试题：l1 双侧瞳孔不等大多见于何种情况？l2 GCS评分的三个基本指标是什么？范围？l3 垂体瘤或者颅咽管瘤术后重点应该观察的 事项包括哪几项？
