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1、心血管系统常见病的药心血管系统常见病的药 物治疗物治疗第一节第一节 高血压病高血压病 第二节第二节 冠心病冠心病 第三节第三节 心力衰竭心力衰竭 分类收缩压 (mmHg)舒张压 (mmHg)正常血压 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压 相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间 平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一 致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20% 。 非杓型血压：夜间血压下降百分率20% 。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠
2、时 的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均 值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态视动态 血压监测压监测实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基 本 项 目血生化 全血细胞计数，血红蛋白和血细 胞比容 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣 镜检） 心电图血生化； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检） 心电图推 荐 项 目超声心动图 颈动脉和股动脉超声、餐后血糖 （当空腹血糖6.1mmol/或 110mg/d时测量） C反应蛋白（高敏感） 微量白蛋白尿（糖尿病患者必查 项目） 尿蛋白定量（若纤维素试纸检查 为阳性者检查此项目） 眼底检查 胸片2
3、4小时动态血压监测(ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定 ） 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者 ） 眼底 胸片 脉搏波传导速度（PWV） 踝臂血压指数（ABI）加入： 24小时动态血 压监测 同型半胱氨酸 脉搏波传导速 度（PWV） 踝臂血压指数 （ABI）去掉： C反应蛋白（ 高敏感）更加重视对视对 早期心血管危险险因素的检测检测高血压压患者心血管风险风险 分层层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159 或DBP 90-992级高血压SBP 160-179 或DBP 100
4、-1093级高血压SBP 180 或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为为很高危人群影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损：2小时血糖7.8-11.0 mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订
5、版注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC 72009 ESH/ESC2009 日本2010中国SBP/DBP脉压-年龄吸烟血脂异常空腹血糖糖尿病5.66.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常eGFR102cm, 女88 cmBMI25kg/m2男90cm,女 85cm代谢综合征-缺乏体力活动-早年发CVD家族史同型半胱氨酸- 影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol） 注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊
6、断LVH左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使
7、血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压 治疗目标高血压治疗主要目标是血压达 标，最大程度降低心脑血管病 发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心心血管综合征血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念l l标准目标标准目标：对检出的高血压患者，在
8、非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他控制其他的可逆性危险因素的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l l基本目标基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 ，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目
9、标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者450 m心力衰竭患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度 、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无 肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹 部移动性浊音等。 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估其他生理功能评价1有创性血流动力学检查 ：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主 要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对 呼吸困难和低血压休克作鉴别诊 断的患者。2血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF 包括症状
10、性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。 BNP可用于鉴别 心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难 ，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包 括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP 100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100400pg/ml之间还应 考 虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。3心脏不同步：心衰常并发传导 异常，导致房室、室间和（或 ）室内运动不同步。房室不同步表现为 心电图 中P-R间期延长， 使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为 左束支传导 阻滞，使 右室收缩早于左室；室内传导 阻滞在心电图
11、 上表现为 QRS时限 延长（120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。心力衰竭的一般治疗一针对 病因的治疗以及去除诱发 因素 二监测 体重 三调整生活方式 ：1.限钠；2.限水；3.营养和饮食：低脂，减重，戒烟 。心脏恶 病质者，应给 予营养支持，包括给予血清白蛋白；4.休息和适 度运动：失代偿期需卧床，多做被动运动。缓解后应在不引起症状的情 况下进行活动，但要避免用力的运动。 四心理和精神治疗：压抑、焦虑和孤独是心衰死亡的主要预后因素。 综合性情感干预可改善心功能，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。 五避免使用的药物(类，C级) 非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂 皮质激素。类抗心
12、律失常 药物。大多数CCB“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化 剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的 药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(类，C级) 六氧气治疗 心力衰竭的药物治疗利尿剂(类，A级) 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是 标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴 留，不需应用利尿剂。 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小 时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数 周或数月。心力衰竭的药物治疗利尿剂(类，A级)
13、 利尿剂应与ACEI和-B联合应用(I类，C级)。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留 、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。 利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米 20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控 制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根 据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠 检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。心力衰竭的药物治疗利尿剂(类，A级) 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时， 应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压 以及
14、肾功能不全)的出现。 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对 策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10 40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期 应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100250 ug/min)。心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级) 全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状 性心衰和LVEF266umol/L 高血钾症(5.5mmol/l) 低血压(收缩压45)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据； 无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心 肌病或限制型(浸润性)心肌病等舒张性心力衰竭的药物治疗治疗
15、积极控制血压（I类，A级） 控制房颤心率和心律（IIb类，C级） 应用利尿剂（I类，C级） ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级） 地高辛不推荐应用（IIb类，C级）心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常合并室性心律失常 -B用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级 ），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa 类，C级） 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速， 胺碘酮可作为首选（IIb类，B级） 无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或 预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药 物 （类，A级） I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）心力衰竭合并心律失常合并房颤 治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合 并症（I类，C级） -B、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房 颤患者的心室率控制（I类，A级） 胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使 用其他抗心律失常药物（I类，C级） 华法林抗凝治疗（I类，A级）慢性心衰急性加重期治疗 积极控制心衰恶化的原因 氧疗与通气支持 加强利尿剂的应用 给予适当静脉药物心力衰竭非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT或者或者CRT-D ） ICD 心脏移植或者人工心脏心力衰竭非药物治疗CRT治疗心衰的机理1.中重度心衰患者大部分存在心脏电
