事故调查处理典型案例分析

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1、案例1：焊工违章动火事故l 维修钳工甲将带有污油底阀的污油管线放入污油池内 ，当时污油池液面高度为500cm，上面浮有30cm的浮油 。在上液面上100cm的法兰时，班长乙决定采用焊接方 式。焊工甲见焊工丙办理动火证手续迟迟没回，便开始 焊接，油池爆炸，焊工甲掉入油池死亡。l1、单项选择题l1)在油气场所焊接，必须由_人员操作。lA、懂得防火知识；B、懂得防爆知识；C、焊工操作证 ；D、经过培训。 l2)该事故的性质是_。lA、自然灾害；B、刑事案件；C、责任事故；D、非责 任事故。案例1：焊工违章动火事故l2、多项选择题l1)直接与事故有关的因素有_。lA、空气；B、污油挥发气体；C、环境温

2、度；D 、焊接火花。 l2)焊工甲的作业环境中，存在的主要危险有_。lA、电磁场；B、触电；C、油气着火；D、油气 爆炸。l3、简答题：按企业职工伤亡事故分类标准， 该事故涉及那些类别?l 其他爆炸、火灾、淹溺、灼烫、机械伤害。案例2：槽车液氯泄漏事故l 驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车在高速公路上与乙驾 驶的货车相撞，液氯泄漏，造成除甲外的两人死亡。甲 不顾槽车严重损坏、液氯泄漏的危险情况，没有报警和 采取措施，逃离事故现场，形成大范围污染，造成附近 村民30人中毒死亡，285人住院治疗，近万人疏散。l1、单项选择题l1)导致事故的直接原因是_。lA、槽车与货车相撞而泄漏；B、槽车设计不合理；C

3、、 驾驶员的教育培训不够；D、村民对液氯的危害认识不 够。l2)根据特别重大事故调查程序暂行规定 ，该事故属于 _。lA、特别重大伤亡事故；B、重大伤亡事故；C、重伤事 故；D、一般事故。案例2：槽车液氯泄漏事故l2、多项选择题l1)根据特别重大事故调查暂行规定，该事故调查组职 责包括_。lA、请军队参加调查；B、加强危化品运输管理；C、调 查事故原因；D、提出驾驶员甲的处理意见。l2)根据生产过程危险和有害因素分类与化学标准 ，导 致事故的化学危险、有害因素不包括_。lA、槽车液氯破裂；B、标志不清；C、有毒物质；D、 作业环境不良。l3)调查取证主要包括_。lA、搜集事故发生的有关事实；B

4、、成立救援指挥部；C 、慰问抢险人员；D、询访驾驶员甲案例3：吊笼坠落事故l 机修组负责人王某带领甲、乙、丙三人进入施工现场 ，对升降机进行降层拆卸工作(从17层降至15层)，王某 在一楼看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。首先 拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。15时30分，在 执行上述拆卸程序的时候，牵引机卷筒钢丝绳突然在卷 筒处断裂，吊笼坠落至15层撞到垫设的两根钢管，垫设 在15层的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与 吊笼一起坠落至楼底，吊笼内三人经医院抢救无效，先 后死亡。l1、单项选择题l1)这起事故属于_类事故。lA、高处坠落；B、物体打击；C、机械伤害；D、人为 错误

5、。案例3：吊笼坠落事故l2、多项选择题l1)该事故的起因物和致害物是_。lA、牵引机卷筒钢丝绳；B、钢管；C、吊笼；D 、安全绳。l3、简答题：请确定这起事故存在的不安全状态 和不安全行为。l不安全状态：钢丝绳有缺陷。l不安全行为：违规先拆除了安全钢丝绳。案例4、液氯钢瓶爆炸事故l 1979年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆 炸。使该工段450平方米厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂 厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造 成附近办公楼及厂区周围380余间民房不同程度损坏。 液氯工段当班的10名工人当场死亡。更为严重的是爆炸 后氯气扩散8平方公里，由于电化厂设在市区，与周围 居民区距

6、离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人 死亡。直接经济损失达63万元。液氯钢瓶用户工人和充 撞单位的操作人员不清楚液氯钢瓶充装安全操作规程。 待装的钢瓶内剩有少量氯化石蜡。最初爆炸的1只液氯 钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。该用户在生产 设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或 其它防倒罐装置。送来此钢瓶时未向充装单位作任何说 明。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人收到待充装钢 瓶后立即充装液氯。充装时，钢瓶发生爆炸，并导致周 围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。案例4、液氯钢瓶爆炸事故l1、单项选择题l1)液氯钢瓶用户的违章行为是_。lA、没有说明液氯钢瓶的用途；B、没有提供

7、生产设备 与液氯钢瓶连接管路安全性能；C、在生产设备与液氯 钢瓶连接管路上没有安装防倒罐装置；D、液氯钢瓶没 有安全卸爆装置。l2)充装工人在充装液氯前应_，就进行充装作业。lA、按规定检查和清理钢瓶；B、应向液氯钢瓶用户询 问钢瓶使用状况；C、应请示有关技术负责人后充装； D、应将其它液氯钢瓶移到它处。l2、多项选择题l1) 钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，_致使钢 瓶发生爆炸。A、温度升高；B、压力升高；C、温度降 低；D、压力降低 案例4、液氯钢瓶爆炸事故l2) 对于液氯钢瓶用户的工人和充装单位的操作人员，下 列_是正确的。lA、液氯钢瓶用户的工人是特种作业人员；B、充装单 位的操作

8、人员是特种作业人员；C、双方工人均需进行 作业培训，但不需进行考核；D、双方工人均须经作业 培训和考核。l3、简答题：分析该起事故的直接原因和间接原因及整 改措施。l1)直接原因：l(1)用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装 方说明此情况，形成事故隐患；l(2)充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理 ，就进行充装作业，致使钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生 剧烈化学反应，钢瓶内压剧增导致钢瓶爆炸，又引起周 围装有液氯的钢瓶爆炸。案例4、液氯钢瓶爆炸事故l2)间接原因：l(1)用户方的生产设施存在缺陷(缺少必要的防倒罐设施) 。(2)双方单位安全管理和教育培训不足。压力容器罐装 工属于

9、特种作业人员，应经过专门的培训和考核；充装 方的工人违章操作。(3)化工厂建在居民区不符合有关安 全规定的要求，政府和工厂没有应急救援预案或应急措 施。l3)整改措施: (1)安全生产监督管理部门应按照有关法律 、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查； (2)按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立 及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安 全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行； (3)双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这 一事故隐患；(4)按照有关规定要求，加强主要负责人、 特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。案例5、液氯泄漏事故l 2006年

10、4月21日16时43分，某县化工厂氯甲 烷车间冷冻站4号高压氯压缩机汽缸破裂，液 氯在瞬间发生大量泄漏，使在机房工作的工人 有6名中毒死亡，8名受伤。l 根据事故调查组调查后得知：1) 该工厂自 成立8年来，没有作过任何安全评价；2) 发生 事故时，该车间区域内有液氯15.4吨；3) 化工 厂配置有2名兼职安全管理人员；4) 化工厂拟 于2006年底申报重大危险源登记，事故发生时 尚未制定应急预案。案例5、液氯泄漏事故l问题：l1、按照伤害程度分类，该事故应属何等事故 ？l2、按(GB644186)企业职工伤亡事故分类标 准该事故属哪一类？l3、按照事故报告程序与要求，该化工厂应如 何处理和报

11、告该事故？l4、该化工厂向县有关部门报告该事故可采用 何种方式？报告中应有哪些内容？l5、该化工厂有哪些安全生产违法行为？l6、事故应急预案有哪几个级别？案例5、液氯泄漏事故 l参考答案：1、重大伤亡事故。 2、中毒和窒息 。l3、1) 事故现场有关人员应及时采取自救、互救 措施，保护事故现场，并立即直接或逐级报告化 工厂负责人；l2) 化工厂负责人接到事故报告后，应当迅速采取 有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员 伤亡和财产损失；l3) 立即如实报告县安监局及有关部门；l4) 不得隐满不报、谎报或者拖延不报，不得故意 破坏事故现场、毁灭有关证据；l5) 化工厂主要负责人不得在事故调查处

12、理期间擅 离职守，出差在外的，应当立即返回。 案例5、液氯泄漏事故l4、报告方式可使用国家安全生产监督管理总局统一的 网络传输软件报送，尚不具备网络传输条件的可使用传 真报送。l报告中应包括的内容有：l1) 事故发生的时间(年、月、日、时、分)；l2)事故发生地的行政区划(省、市、区、县、乡、镇)；l3)事故发生的地点、区域；l4)发生事故的单位全称，经济类型(国有、集体、个体、 私营、股份制等)，生产经营规模(设计能力、实际生产 能力、经营规模)；l5)发生事故的车辆、船舶、飞行器、容器的牌号、名称 及核载、实载情况；l6) 事故类型；7) 发生事故单位的安全评估等级和持证情 况(生产许可证

13、、安全许可证等)；案例5、液氯泄漏事故l8) 事故现场总人数和伤亡人数(死亡、失踪、轻伤、重伤 等)；l9) 事故简要情况(事故的经过及事故原因初步分析)；l10) 事故抢救和各级领导及有关人员赶赴现场组织事故抢 救的有关情况。l5、该化工厂的安全生产违法行为有：l1)未按规定对危险化学品的生产、储存装置定期进行安全 评价。l2) 该化工厂的液氯储存量达到重大危险源标准,未按规定 进行重大危险源登记和监控，制定相应应急救援预案。l3)该化工厂未按规定配置专职安全管理人员。l6、应急预案级别有：级 (企业级) ，级(县、市/社区 级) ，级(地区/市级) ，级(省级) ，级(区域级)， 级(国家

14、级)。案例6、起重伤害事故l 2005年9月14日10时30分，某县江华机器厂 正在新建的厂房工地上，一塔吊机在起吊过程中 ，吊装物件将在施工现场脚手架上作业的两名泥 水工人撞击死亡。经过调查得知：l1) 该建设项目属江华机器厂新建厂房项目。l2) 承建施工单位为县五一建筑公司，其尚不具备 承建该类工程的资质等级。l3) 起吊中，物件尚未上升到安全高度即横平移动 撞击工人造成事故。l4) 该塔机是五一建筑公司向县甲设备租赁公司租 借的。l5) 发生事故时的塔机操作工人已取得特种作业案例6、起重伤害事故l人员操作资格证，该证有效期限为2005年8月31 日，由于近段时间工作忙，尚未去申办新证；l

15、6) 吊装现场除了塔机操作工人和三名泥水工，二 名装卸工人外，无其他人员。l7)五一建筑公司未设置安全生产管理机构，但已 配备有1名兼职安全生产管理人员。l8)五一建筑公司已为施工作业人员配有安全帽， 因事故发生时太阳大，天气热，现场的三名泥水 工均未带安全帽。l9)在施工现场，江华机器厂同时安排有；另一单 位在现场作业，江华机器厂未同这些施工作业单 位签订安全生产管理协议或在合同中约定安全案例6、起重伤害事故l生产管理职责。l10) 事故发生后，尚在救助和事故处置期间， 江华机器厂的主要负责人因家中有事，回家处 理家务去了。l11) 五一建筑公司尚未申办安全生产许可证。l问题：l1、请分析该

16、事故的直接原因和间接原因？l2、典型案例的事故教训和整改措施一般应当 从哪几个方面来考虑？案例6、起重伤害事故l参考答案：l1、直接原因：l 塔机操作工违反安全操作规程，在物件起吊 未达到安全高度即横行方向移动。l2、间接原因：l1) 江华机器厂违反安全生产法的规定，将该建设 项目发包给不具备相应资质的五一建筑公司承建 ；l2) 甲设备租赁公司违反安全生产法的规定，将塔 机出租给不具备相应资质的五一建筑公司使用；l3) 五一建筑公司违反国家有关规定，超越经营案例6、起重伤害事故l资质范围承建工程；l4) 塔机操作人员未按规定进行复审办证，属无证 违法上岗操作；l5) 五一建筑公司违反安全生产法的规定，未在进 行吊装这一危险作业的现场安排专门人员进行现 场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的 落实；l6) 五一建筑公司违反安全生产法的规定，未设置 安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人 员；l7) 伤亡人员和五一建筑公司违反安全生产