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1、腹满寒疝宿食病 脉证治第十伤寒金匮教研室 张建荣腹满寒疝宿食病脉证治第十v 腹满、寒疝、宿食三病，因其病变部位均在腹部，以胃肠病变为主 ，其症状都有腹部胀满或疼痛，有些方药可互为通用，故合篇讨论。v 腹满是以症状命名的病证，突出特征即腹部胀满，其症状虽见于多 种疾病之间，病因病机亦较复杂，但本篇作了集中系统的论述，证有寒 热虚实之差异，治有温凉补泻之不同。v 其基本证型可概括为热结证、虚寒证、寒结证三类。腹满发生原因，除胃 肠本身功能失调外，与外邪入侵亦有密切关系，因感邪性质不同，以及患者体质 差异，可形成表里寒热虚实等不同类型。v 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在，而热结及寒结两型与胃
2、肠关 系密切，肠腑中有典型的结滞存在。v 虚寒证用温补法，以大建中汤为代表方；热结证用清下法以大乘气汤为代表 方；寒结证用温下法，以大黄附子汤为代表方。v 寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛病证。寒，指病变性质，疝，说 文解字谓：“腹痛也。”所以寒疝病名，既明确了病因病性，又明确 了症状特征。内经虽无寒疝病名，但素问长刺节篇有“病在 少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的记载，其病情及症状 特点与金匮所论寒疝基本相似。v 本篇原文明确提出属寒疝病者，可分为三种证型。阳虚寒盛，方 用大乌头煎；血虚寒滞，方用当归生姜羊肉汤；内外俱寒，抵挡乌头 桂枝汤。v 有医家据寒疝为寒性腹痛，故将附子粳米汤、大建中
3、汤、赤丸方 、大黄附子汤等方证归入寒疝，亦不无道理。但区别腹满与寒疝的关 键是：满与痛，虽然上述腹满方证腹痛较甚，但寒气逆满仍为主要矛 盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明确指出有腹满现象。v 宿食是由饮食不节，食积不化，停积胃肠，经宿不消，以致脾胃 功能失调。本篇根据宿食停留部位高下之不同，结合因势利导的原则 ，治疗提出了吐下两法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承气汤。腹满v【原文】v 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当 以温药服之。(1)v 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。 (2)v 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3
4、)v一、辨证与治则v（一）虚寒性腹满v 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在。v 诊断要点是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒 证；治用温补法，v（二）实滞性腹满v 热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在，是其共有病 理。v 诊断要点是：腹部拒按，持续不减，大便不通，舌红苔黄或舌苔黏腻，脉 多沉实或弦紧者，属实证。v 热结证用清下法，寒结证用温下法。二、证治v（一）热结证v【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(9)v 1.里实兼表证v 【主症】 太阳病，发热十日，继见腹满，大便秘结，饮食如故，脉浮而 数。本证为阳明腑实已成，但太阳表
5、证未尽解。 v 【病因病机】 太阳病发热十日不解，入于阳明，化热成实，形成表里俱 病，且里证重于表证。v 发热十日，脉浮而数，为太阳表邪未尽解。继见腹满，为肠中已有实邪 ，气机阻滞不通。饮食如故，为胃气尚未受伤，结滞主要在肠道。v 【治法】 解表通里 【方药】 厚朴七物汤：v 桂枝汤调和营卫，以解未尽之表邪，因腹满不痛，v方析 故去阴柔酸敛的芍药；厚朴、枳实行气除满；v 大黄通腑泻实。v 若伴胃气上逆而呕者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黄；若 表寒多者，加重生姜用量以散风寒。2.里实兼少阳证v 【原文】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12)v 【主症】 按之心下痞满胀痛
6、，满痛范围涉及胸腹，旁及两胁。可伴 轻度胸中烦闷，呕逆，往来寒热，舌红苔黄，脉弦有力等症。本证为阳 明腑实兼有少阳邪热。v 【病因病机】 本证为邪在少阳与阳明；或为肝胆郁热，胃肠功能失 调所致。按之心下痞满胀痛，为内有实邪结滞。本病邪虽已入阳明之腑 ，但少阳之经邪热并未解除。另外，此病满痛涉及面广，关乎胸腹两胁 ，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高，而厚朴七物汤、厚朴三物汤、 大承气汤均以肠胃为病变中心。v 【治法】 和解少阳，兼通里实。 v 【方药】 大柴胡汤方： v 【方析】 本方由小柴胡汤去人参、甘草，增生姜量，加芍药、枳实 、大黄而成。v 方中柴胡、黄芩、生姜和解少阳之邪；半夏和胃降逆消
7、痞；大枣 固护胃气；枳实、大黄通下阳明热结；因心下疼痛较著，故加芍药以缓 急止痛。v 3.胀重于积v【原文】 痛而闭者，厚朴三物汤主之。(11)v【主症】 痛而闭。即腹胀疼痛，大便不通。v 【病因病机】 实热内结，气滞不通。由于气滞较甚，故腹胀满 疼痛。实热与燥屎内积，故大便不通。v 【治法】 行气通下。v 【方药】 厚朴三物汤方：v 【方析】 方中重用厚朴行气泄满为主药，辅以枳实破气消积， 佐以大黄泻下通便，使积去而气行。v 【讨论】金匮要略厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤是 药同而用量不同，故适应证有差异。v (1) 厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两。v 厚朴与大黄之量为2：1，其
8、证为胀重于积；v (2)小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两。厚朴与大黄之量为1：2，其证为积重于胀；v (3) 厚朴大黄汤：厚朴一尺，枳实四枚，大黄六两。v 厚朴与大黄用量俱重，其证为积胀俱重。v 可见仲景用药之道是证变量变，随证调整药量。4.积胀俱重v 【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(13)v 【主症】 腹满持续不减，脐腹疼痛拒按，大便不通。v 【病因病机】 气滞与燥屎内结致腑气不通。燥屎不行，则气滞不 通，故腹满持续不减；因燥屎积滞内结肠腑，大便不通，故脐腹疼痛 拒按。而虚证腹满则时有减轻，因其里无实邪结滞，故无拒按及持续 疼痛现象。v 【治法】 通腑泻实。v 【
9、方药】 大承气汤：见前痉病中。v 【方析】 方中枳实破积消痞；厚朴行气除满；大黄推荡实积；芒硝 软坚润燥。诸药合用，能使积胀俱除，痞满燥实坚俱消。v【讨论】 腹满属实热型4方的鉴别：v 厚朴七物汤表里俱治，属腹满兼太阳之表，为表邪入 里化热成实，里证重于表证，且里证为气滞重于积滞。v 大柴胡汤和表攻里，属少阳阳明合病，满痛以胃脘为 中心，涉及胸腹，并旁及两胁，病位相对较高，其表为少阳 之表。v 厚朴三物汤行气除满，其满痛偏于中脘，胀重于积， 为实热内积，气机壅滞。v 大承气汤攻下积滞，其满痛多以绕脐部为主，胀与积 俱重，是燥屎积结于肠道，有痞满燥实坚系列症状。（二）虚寒证1.虚寒饮逆v 【原文
10、】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之 。(10)v 【主症】 腹中雷鸣切痛，胸胁气逆胀满，呕吐。本证以满、痛、呕 、鸣为突出特征。v 【病因病机】 脾胃虚寒，水湿内停，升降逆乱。v 由于脾胃阳虚，不能运化水谷精微，使之反停聚而为水湿。因既 有阳气虚寒，又有水湿下注，故见腹中雷鸣切痛；阳虚寒逆，水湿内 聚，脾胃升降失常，致清阳不能升发，浊阴不能下降而反上逆，故见 胸胁气逆胀满，呕吐。v 【治法】 温中散寒，化湿降逆，缓急止痛。v 【方药】 附子粳米汤v 附子辛热以振奋脾胃之阳，祛散腹中寒气；v 半夏辛温化湿降逆止呕；v 甘草、大枣、粳米补益脾胃，并能缓解急迫。v 本方煎煮法以米
11、熟汤成为度，可提高粳米补益脾胃之作用。v2.寒气壅滞v 【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见 有头 足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(14) v 【主症】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，时有腹中寒气上下攻冲皮 起，腹部出现头足样块状物，疼痛拒按。本证痛势剧烈，涉及部位广 泛，冲逆时作时止，作则拒按，止则喜按。本证以满、痛、呕、块状 物为突出特征。v 【病因病机】 脾胃阳衰，寒气壅滞于中，攻冲于外。由于阳衰与 寒气壅滞较甚，故胸腹疼痛剧烈；脾胃阳衰不能运化水谷，加之寒气 上攻，故呕不能饮食；当寒气壅滞不解而由里向外冲逆时，则腹部出 现头足样块状物，上下攻冲作痛并拒按，这种现
12、象实为本虚标实证， 其标实之块状物实由脾胃阳衰之本所引起。v 【治法】 温中散寒，大建中气。【方药】 大建中汤v 蜀椒、干姜大辛大热温中阳，散寒气；v 人参、饴糖补益脾胃，以建中气。v 四药合用，散寒不碍阳气之虚，补气不碍寒气祛散，共振中阳， 大建中气，使寒气无滋生之地。v3.寒气厥逆v【原文】 寒气厥逆，赤丸主之。(16)v【主症】 寒气厥逆。本证除四肢厥逆外，尚有腹满痛，呕吐，心动悸等症。 本证以满、痛、呕、厥逆为突出特征。v把“寒气厥逆”与原文第10条的“腹中寒气”，第14条的“腹中寒”联系起来看，本 证“寒气”致病，也应具备满、痛、呕的特征。原文未提，可作省文理解。“厥 逆”既指症状，
13、又指病机。v 【病因病机】 脾肾虚寒，水饮上逆。脾肾阳气虚寒，水饮内停，致阴阳之 气不相顺接，阳气不能通达四肢，则四肢厥冷；阳虚寒凝，水饮停滞，则腹 满痛；水饮随寒气上逆凌心，则心动悸；胃失和降，则呕吐。v 【治法】 散寒止痛，化饮降逆。【方药】 赤丸方： v 乌头、细辛温散沉寒痼冷，通阳止痛；v 茯苓、半夏化饮降逆利水；v 佐少量朱砂重镇降逆，固护心君；v 蜜丸解药毒；酒服助药力。v 诸药合用，则寒散阳通，饮化逆降。v【讨论】 v 上述虚寒三个证型，有联系也有区别： v 脾胃寒湿证有明显的水湿下注，故以腹中雷鸣 切痛为主；v 脾胃虚寒证，因虚寒之气壅滞较著，故以腹部 攻冲疼痛，出现块状物时聚
14、时散为特征；v 寒气厥逆证，虽亦有水饮内停，但有典型的四 肢厥冷象，以及阴阳之气不相贯通之机理。v 此三证之间均可见满、痛、呕的共症，但有轻 重缓急之别。（三）寒结证v寒实内结v 【原文】 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大 黄附子汤。(15)v 【主症】 胁腹偏痛，大便不通，拒按，发热，脉弦紧。可伴形寒肢 冷，腹部冰凉，口气清冷，舌苔黏腻等症。v 【病因病机】 可因风寒由脐腹入里，影响脾胃健运功能，致消化传 导失职，形成寒实内结；或由素体寒气较甚而阳气不运，肠胃寒气与 糟粕相结而成。胁腹偏痛，大便不通，拒按，均为寒实内结，气机不 畅；紧弦脉主寒、主痛，为寒实内结之象；本证发热，既非表热，又 非里热，此乃寒实内结，阳气郁滞，营卫失调现象。v 【治法】 温通攻下。v 【方药】 大黄附子汤v v 大黄攻下通便，以治其标；v 附子、细辛温散寒结，以治其本。v v 三味合用共奏温阳散寒，通腑去积之功。v【讨论】v 金匮
