肺部真菌感染-教学课件

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1、肺部真菌感染定义 侵袭性肺部真菌感染 （invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 分为原发性和 继发性2种类型。 引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等 1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或 系统性真菌感染。 侵袭性真菌感染是指外界致病因素 穿通通常无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力 侵犯至人体深部组织器官的真菌感染 2. 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染 肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引 起的支气管哮喘。 原发性免疫功能正常，有或

2、无临床 肺部真菌感染 症状的肺部真菌感染。 继发性指伴宿主因素和免疫功能受 损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 皮炎芽生菌 致病性真菌 组织胞浆菌 马尼菲青霉菌 白念珠菌 念珠菌 光滑念珠菌 病原菌 条件致病菌 克柔念珠菌 平滑念珠菌 热带念珠菌 曲霉菌 新生隐球菌 毛霉菌 流行病学： 肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上 该病发生率不断增加 病死率50-88（过去10年） 我国以白念和曲霉菌肺部感染多见 20世纪50年代0.3 肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3 增加了35.7倍 细菌感染67 医院感染中 真菌感染23 白念为主，呈下降趋势 念珠菌占第一位 非白念次之，呈上升

3、趋势 曲霉及隐球菌占第二位 耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趋势。二、肺部真菌感染的检测方法 肺组织活检病理学检查有真菌 确诊方法 侵袭和相应炎症反应与肺部损 害的证据 无菌腔液(如血液、胸腔积液、 肺穿刺抽吸液等)真菌培养阳性 当临床上怀疑侵袭性真菌感染时, 应尽可能多次抽取血液及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养; 在患者病 情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查, 或经内镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。 2.临床诊断： 多次规范的痰培养阳性 保护性毛刷取得的痰培养阳性 支气管肺泡灌注液培养阳性 新生隐球菌阳性 合格痰镜检和培养或发现肺孢子菌包囊、滋养体、囊 内小体 肺外周达胸膜处结节、

4、实变病 肺曲霉感染 灶、晕轮征 1015天后肺结节病灶或肺实 影像学 变区液化，出现空洞或新月征 。 双肺出现毛玻璃样肺间质病变 肺孢子菌感染 征象。 同时伴低氧血症。 血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)早期诊断 血中抗原测定 临床及影像改变前数天即阳性 敏感性 达80%以上 特异性 临床及影像学改变 出现数天后表达 1,3-D葡聚糖抗原(G) 阳性可能为念珠菌 或曲霉感染 念珠菌、曲霉定植 时G阴性 不能用于早期诊断 血液真菌抗体测定 可用于疾病动态监测 4. 血液真菌DNA PCR法 痰液真菌DNA 二者敏感性、特异性都较高 但易被污染，且缺乏标准化IPFI的诊断因素宿

5、主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床诊断 临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其他时要充分结合宿主因素，除外其他 病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。三、肺部真菌感染的诊断 1.诊断依据： 1）宿主因素 外周血中性粒细胞减少，中性粒0.5109/L，且持 续10天 体温38或36，并伴有以下情况之一： a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少10天； b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； c. 有侵袭性真菌感染病史； d.患AIDS； e.存在移植物抗宿主病症状和体征； f.持续应用类固醇

6、激素3周以上； g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期 使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长 期使用广谱抗生素。 2）临床特征： 肺曲菌感染的肺部影像学特征 主要特征 肺孢子菌肺炎的影像学特征 肺部感染的症状和体征 次要特征 影像学出现新的肺浸润影 持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。 3）微生物学检查： 合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性； BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌； 合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或 囊内小体； 血标本GM抗原阳性； 血标本G抗原阳性； 血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。 4）

7、肺组织病理检查 确诊IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据确诊IPFI的微生物学或组织病理 学依据 霉菌： 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。 酵母菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞 和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养 阳性，或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺

8、孢 子菌包囊、滋养体或囊内小体。临床诊断IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据拟诊IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 临床诊断 拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别 拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI IPFI 防治策略防治策略 1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素IPFI的诊治流程临床处理程序与策略IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以 没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和 ，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后 选择治疗（确诊治疗）。