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1、中心静脉置管技术重症医学科CVo右心房连接的上下腔静脉o我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股 静脉、外周（PICC）适应征o体外循环下各种心脏大血管手术o术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术o输液 大量液体输注尤其是扩容 精确液体输注，比如血管活性药物的泵入 对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮o需长期静脉高营养治疗或化疗o严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救o经静脉放置心脏起搏器o测压 中心静脉压力（CVP）禁忌症绝对禁忌症o穿刺部位的感染o置管静脉的血栓形成 相对禁忌症o凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友 病等等（血小板减少或其他凝血机制严重 障碍者避免进行锁骨下静脉穿
2、刺，以免操 作中误伤动脉引起局部大血肿）o血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺准备工作o谈话签字o患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标o选择合适的穿刺点o体位n锁骨下静脉穿刺需要垫肩n颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高 位n股静脉需要平卧穿刺部位并发发症不同穿刺部位颈颈内静脉锁锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（ ）1.2-30-138-34误误穿动动脉（% ）30.56.25异位风险风险低风险风险 （穿过过右心房， 至下腔静脉）高风险风险 （上行至颈颈内静 脉，甚至穿 至对侧锁对侧锁 骨 下静脉）极低风险
3、风险 （腰静脉丛丛）所需材料o中心静脉穿刺套装（arrow/Braun）o静脉穿刺包（消毒、铺巾）o无菌手套、口罩、帽子、o碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水o5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器 、缝针、无菌敷料，3M颈内静脉穿刺置管术颈内静脉解剖oo起源于颅底，位于颈内起源于颅底，位于颈内 AA之后之后, ,沿颈内沿颈内AA和颈总和颈总AA 后外侧下行后外侧下行, ,全程均被胸全程均被胸 锁乳突肌覆盖锁乳突肌覆盖 oo上部位于胸锁乳突肌内上部位于胸锁乳突肌内 侧侧 oo中部位于胸锁乳突肌两中部位于胸锁乳突肌两 下组成的三角之后下组成的三角之后 oo下部在胸锁乳突肌锁骨下部在胸锁乳突肌
4、锁骨 头之后头之后颈内静脉颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中前路、中路、路、后路后路三种。三种。 颈内静脉oo体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使 颈部充分仲展，面部略转向对侧颈部充分仲展，面部略转向对侧。前路oo穿刺点穿刺点: :胸锁乳突肌前缘中点胸锁乳突肌前缘中点( (锁骨上锁骨上5cm),5cm),向向 内推开颈总动脉内推开颈总动脉， 旁开旁开0.51.00.51.0cmcmoo操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指
5、在中线旁开3cm3cm，于，于 胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水 平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉 ，在颈总动脉外缘约，在颈总动脉外缘约0.5cm0.5cm处进针处进针oo进针进针：穿刺针与皮肤呈穿刺针与皮肤呈30453045，针尖指向针尖指向 同侧乳头或锁骨中内同侧乳头或锁骨中内1/31/3交界处前进交界处前进oo常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 （此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。）（此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。）中路法中路法oo
6、进针：针干与皮肤呈进针：针干与皮肤呈3030角，紧靠角，紧靠胸锁乳突肌胸锁乳突肌锁锁 骨头内侧缘进针，直指同侧乳头骨头内侧缘进针，直指同侧乳头oo进针进针23cm23cm即可进入颈内静脉即可进入颈内静脉 oo一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动因为此点可直接触及颈总动 脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。 另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高oo穿刺点穿刺点: : 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形 成的三角区的顶点，锁骨上缘约成的三角区的顶点，锁骨上缘
7、约3cm 3cm 后路法后路法oo穿刺点穿刺点: :胸锁乳突肌胸锁乳突肌外侧缘中、下外侧缘中、下1 13 3交点作为进交点作为进 针点（锁骨上缘针点（锁骨上缘2323横指）横指）oo进针：针干呈水平位，在进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸锁乳突肌的深部，指向 胸骨柄上窝胸骨柄上窝。oo针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内至穿入气管内。右侧颈内静脉优于左侧p右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成 一直线p右侧胸膜顶低于左侧p右侧无胸导管体位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15穿刺步骤（seldinge
8、r法）o消毒、铺巾o以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿o试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压o进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高o置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适o拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮 器，捻转前进o沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端o拔出导丝，回抽血顺利后，缝合固定（血滤管路需1： 1肝素钠封管）置管深度p男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cmp过深可导致心律失常注意事项p头低位有助于充盈颈静脉p头左转45，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进 导丝困难p注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位p操作台要放在右手边，以取物
9、顺手为度p用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、 方向、深度换长针时环节要流畅p进针深度：一般1.53cm，肥胖者24cm，进针角度：30- 45注意事项p穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血p而为避免凝血，应注意： 一次试穿时间不宜过久 针筒中的血要及时排出p长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固p下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体p扩皮要充分，但不要扩皮太深p避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气并发症误穿动脉o常见于颈内及锁骨下静脉4.523%o原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清p应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿p若伴有胸膜刺破
10、，胸膜腔负压作用，可形成血胸p肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症气胸p原因：n操作技术不熟练；n病人不配合，烦燥不安n胸廓畸形，胸膜有粘连p表现：n一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合n呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊p处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症气栓 少见，但可致命p原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的 可能极少导管接头脱开，占气栓发生率的7193%p表现：n突发呼吸困难n右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断与处理心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断*左侧头低位，通过导管抽吸空气*经皮行右室穿刺抽气*急诊行体外循环并发症-心包填塞：不常见，
11、国外34例中死亡率为70好发于右房44，右室36原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。并发症导管相关血流感染（CRBSI ）o明确的导管相关性
12、血行性感染: n导管培养阳性(半定量或定量)n拔除导管前外周血培养阳性n上述培养中分离出相同微生物o可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+n插管部位脓性分泌物, 或n导管接头培养阳性, 或n导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培 养阳性差异时间2小时导管相关血流感染（CRBSI）o非菌血症导管相关性感染n导管培养阳性, 且为感染来源n没有发生菌血症n为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除 导管48小时内感染表现缓解)o导管局部感染n导管培养(半定量或定量)n(不)伴局部症状(红, 痛)n没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染: 插管部位的影响Lorente L
13、, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌N 凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4 阴沟肠杆菌1 肺炎克氏菌1 洋葱伯克霍尔德菌1 念珠菌属1能否依靠临床表现诊断CRBSIo插管部位炎症表现n不敏感（多数CRBSI并无相应表现）n不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）p提示导管感染的症状和体征n插管部位
14、脓性分泌物n插管部位蜂窝织炎超过4mmCentral line bundleo手部清洁o插管时最严格的隔离措施o洗必泰皮肤消毒o选择适当的插管部位o每日评估留置导管的必要性手部清洁o1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)o对于医生而言n手部清洁n非无菌帽子和口罩o帽子应覆盖所有头发o口罩应当罩紧口鼻n无菌手套和隔离衣o对于患者而言n使用大的无菌铺巾覆盖
15、患者头部和身体每日评估留置导管的必要性o将评估拔除插管必要性作为每日检查目标 的一部分o记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进 行决策锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉锁骨下静脉oo锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1肋的外侧缘肋的外侧缘 oo呈轻度向上的弓形，长呈轻度向上的弓形，长34cm34cm，直径，直径12cm 12cm oo由第由第1 1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉脉相汇合形成头臂静脉 oo锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 oo后方则为锁骨下动脉后
16、方则为锁骨下动脉 oo前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 oo下方为第下方为第1 1肋肋, ,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶 oo锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm5mm穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路两种。两种。特点o并发症的发生率较高，特别是气胸o特别适用于颈动脉手术o由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。穿刺方法p体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧p穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cmp皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺方法p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以
