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1、ACEI/ARB的肾保护作用 及其药学监护山东省千佛山医院 黄 欣 2011.9.181主要内容nRAAS简介nACEI药理作用及机制nACEI/ARB肾保护作用nACEI/ARB临床应用nACEI/ARB药学监护2缩略语nRAS (renin-angiotensin system,肾素-血管紧张素系统)nRAAS(renin-angiotensin-aldosterone system,肾素-血管紧张素-醛固酮系统)nAng (angiotensin ,血管紧张素)nAT1(angiotensin type 1 receptor,血管紧张素1型受体)nACEI(angiotensin-con
2、verting enzyme inhibitor)nARB(angiotensin receptor antagonist)nGFR(glomerular filtration rate,肾小球滤过率)nSNGFR(single nephron glomerular filtration rate,单个肾单位GFR)nPGC(glomerular capillary hydraulic pressure,肾小球毛细血管静水压)nTGF-(transforming growth factor-，转化生长因子-)nECM(extracellular matrix,细胞外基质)nPAI-1(plas
3、minogen activator inhibitor-1,纤溶酶原激活剂抑制物-1)3主要内容&RAAS简介nACEI药理作用及机制nACEI/ARB肾保护作用nACEI/ARB临床应用nACEI/ARB药学监护4RAAS简介F组成成份q肾素q血管紧张素原q血管紧张素肽q血管紧张素转化酶q血管紧张素受体q醛固酮n功能5RAAS简介n组成成份 F功能q对血管血压的影响n外周阻力增加，血压升高；血管平滑肌细胞肥大、增生，血管 壁厚度增加，血管壁顺应性降低，并引起重构q对心脏的影响nAng对心脏各部位组织均有作用；对心肌有明显的正性肌力 和正性频率作用，促进心肌肥厚和重构q对肾脏的影响n对入球小动
4、脉和出球小动脉有直接收缩作用；对Na+再吸收的 影响；对GFR的影响；对肾小球血管间质细胞的影响q对肾上腺皮质的影响n促进醛固酮的释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化，在 心肌肥厚和心肌重构中起重要作用6主要内容nRAAS简介&ACEI药理作用及机制nACEI/ARB肾保护作用nACEI/ARB临床应用nACEI/ARB药学监护7ACEI药理作用n降压作用n对血流动力学的影响n抑制和逆转心血管重构n保护血管内皮细胞作用n对肾脏的保护作用n抗动脉粥样硬化作用8ACEI作用机制n抑制ACE的活性n抑制缓激肽的降解n抑制交感神经活性n清除自由基作用9ACEI作用机制n抑制血浆与组织中的ACE，减少
5、Ang的生成，降低 循环与组织中的Ang，减弱其收缩血管作用，降低 外周血管阻力q心肌n阻止Ang促心肌细胞肥大，抑制Ang促心肌细胞凋亡n预防与逆转心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用，从而改善心脏 的舒缩功能q血管n阻止Ang促平滑肌细胞和成纤维细胞增殖n抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善动脉顺应性q肾脏 n减弱Ang的抗利尿作用q肾上腺 n减少Ang引起的醛固酮分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留主要内容nRAAS简介nACEI药理作用及机制&ACEI/ARB肾保护作用nACEI/ARB临床应用nACEI/ARB药学监护11ACEI/ARB肾保护作用nAng致肾脏损伤机制nACEI/ARB药效学差
6、异12Ang致肾脏损伤机制F血流动力学q肾单位丢失后健存肾单位代偿n肾小球血流量增加nPGC 升高nSNGFR升高q健存肾单位高负荷、肥大q肾脏病进展n非血流动力学13Ang致肾脏损伤机制n血流动力学 F非血流动力学qTGF-和ECMqPAI-1q巨噬细胞q醛固酮14ACEI/ARB 药效学差异n作用位点nAT亚型n醛固酮水平nPAI-1抗原n缓激肽系统但二者的肾保 护作用主要是 通过抑制Ang 与AT1的结合 实现的15主要内容nRAAS简介nACEI药理作用及机制nACEI/ARB肾保护作用&ACEI/ARB临床应用nACEI/ARB药学监护16ACEI/ARB临床应用nACEI/ARB药
7、物说明书中的适应症nACEI/ARB治疗CKD的循证医学试验n各类指南推荐适应症17ACEI/ARB药物说明书中的适应症类别类别通用名适应应症ACEI卡托普利高血压；心力衰竭培哚普利高血压；心力衰竭贝那普利各期高血压；充血性心力衰竭或其辅助治疗赖诺 普利原发性和肾性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗塞依那普利各期原发性高血压；肾血管性高血压；各级心力衰竭； 心衰预防等雷米普利原发性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗死后的轻 中度心力衰竭ARB氯沙坦原发性高血压缬沙坦轻中度原发性高血压厄贝沙坦原发性高血压替米沙坦原发性高血压坎地沙坦原发性高血压18ACEI治疗CKD的循证医学试验试验试验药药物病
8、人终终点结结果AIPRI (1996)贝那普利 10mg/d vs 安慰剂轻中度肾功不 全患者血清肌酐倍增或 需要透析治疗组到达联合终点的危险减少了53% ，其中轻度肾功不全者减少了71%，中 度肾功不全者减少了46% REIN (1999)雷米普利 5mg/d vs 安慰剂非DN CKD患 者血清肌酐倍增或 到达ESRD第一阶段治疗组到达联合终点的危险减 少了51%；第二阶段治疗组到达ESRD 的危险减少了56%，进展成大量蛋白尿 的危险性减少了52% AASK（ 2001）雷米普利2.5- 10mg/dvs 美托洛尔 或氨氯地平CKD患者GFR下降50%以 上，到达ESRD 或死亡与美托洛
9、尔组及氨氯地平组比较，雷米 普利组到达联合终点的危险性分别下降 了22%及38%ESPIRA L(2001)福辛普10- 30mg/d vs硝苯地平 控释片进行性肾功不 全及高血压患 者血清肌酐倍增或 需要透析福辛普利组到达联合终点的危险减少了 44%19ARB治疗CKD的循证医学试验试验试验药药物病人终终点结结果RENAAL (2001)氯沙坦50- 100mg/d vs 安慰剂DN 4期肾功 不全患者血清肌酐倍增， 到达ESRD或死亡ARB组到达主要终点的危险减少了16% ，其中血清肌酐倍增的危险减少了25% ，到达ESRD的危险减少了28% IDNT (2001)厄贝沙坦75- 300m
10、g/d vs 氨氯地平2.5- 10mg/d及安 慰剂DN 4期肾功 不全患者血清肌酐倍增， 到达ESRD或死亡ARB组到达主要终点的危险较氨氯地 平组减少了23%，较安慰剂组减少了 20%，其中血清肌酐倍增的危险分别减 少了37%和33%，到达ESRD的危险均 减少了23%IRMA2 (2001)厄贝沙坦150 或300mg/d vs 安慰剂DN 3期患者进入DN 4期到达主要终点患者数安慰剂组为 14.9% ，厄贝沙坦300mg/d组为5.2%，厄贝 沙坦150mg/d组为9.7% MARVAL (2002)缬沙坦80- 160mg/d vs 氨氯地平5- 10mg/dDN 3期患者缬沙坦
11、组比氨氯地平组尿白蛋白排泄量 减少明显（44% vs 8%），微量白蛋白 尿阴转率高（29.9% VS 14.5%）INNOVAT ION()替米沙坦40 或80mg/d vs 安慰剂DN 3期患者20各类指南推荐适应症指南推荐内容JNC-CKD和DM为应 用ACEI/ARB的强适应症；有大 量蛋白尿或合并DM的患者应采用ACEI或ARB治 疗高血压 WHO/ISHCKD和1型DN为应 用ACEI的强适应症，2型DN 为应 用ARB的强适应症中国糖尿病防治指南DN患者均需服用ACEI或ARB，不论其是否伴高 血压NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines o
12、n Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease 糖尿病肾病患者无论伴或不伴有高血压均应当 应用ACEI或ARB药物 （A） 对于非糖尿病肾病伴有点尿总蛋白与肌酐比值 200mg/g的患者，无论有无高血压均应当使用 ACEI或ARB药物 （A、C）21各类指南推荐适应症指南推荐内容2007年ESC 非ST段抬高型急性 冠脉综合征指南ACEI适用于LVEF40%以及有糖尿病、高血压或CKD患者的长期使用，除 非有禁忌证（I-A）ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B） ARB应考虑用于
13、不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者(I-B) 2005年 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊 断与治疗指南ACEI:LVEF下降的有症状的心衰患者为其类适应证， LVEF正常的有症状 的心衰患者为b类适应证。 ARB:在 ACEI不能耐受时为类适应症。a类指征中也可以作为一线药物 ，特别是已经在应用的患者。 2007年中国 慢性稳定性心绞痛防 治指南所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或CKD的患者，均 应使用 ACE I。其他冠心病患者也建议长期服用ACEI，但低危的患者获益可 能较小。 不能耐受 ACEI的慢性心绞痛患者，如合并高血压、心力衰竭或心肌梗
14、死后 左室收缩功能异常，可改用ARB作为替代治疗 2005年中国 高血压防治指南ACEI适应症：充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全， 非糖尿病肾病， 1 型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB适应症： 2 型糖尿病肾病，蛋白尿 ，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚22主要内容nRAAS简介nACEI药理作用及机制nACEI/ARB肾保护作用nACEI/ARB临床应用&ACEI/ARB药学监护23ACEI/ARB药学监护n不良反应q肌酐升高q血钾升高q咳嗽24ACEI/ARB致肌酐升高F机制qACEI/ARB对肾小球出球小动脉的扩张作用强于对 入球小动脉的作用，肾小球有效滤过压不足，GFR 下降，肌酐升高n通常
15、发生于肾小球入球小动脉血流减少时，此时，出球 小动脉需要依赖Ang 的收缩作用才能保证超滤所需压 力qACEI增强缓激肽的扩血管作用n危险因素25ACEI/ARB致肌酐升高n机制 F危险因素q依赖Ang 来维持血压和肾脏出球小动脉收缩的病人n有显著的血流动力学改变的病人，如肾动脉狭窄，尤其是双侧 狭窄n有效肾动脉血流降低的病人，尤其是由于充血性心力衰竭、过 度利尿导致的容量不足、肝硬化腹水病人、肾病综合征患者q联合用药nNSAIDn环孢素n造影剂26ACEI/ARB致肌酐升高nACEI在肾脏病中正确应用的共识q用药头两月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅30)，为正常反应，勿停药n已有临床观察
16、证实出现SCr轻度上升者远期预后甚至比服药后SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对药物敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生q如果用药过程中SCr上升过高(升幅3050)，则为异常反应，提示肾缺血。出现此情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用27病例n患者，女，54岁n高血压年，最高达160/110mmHg，肾功能异常月 q2010年4月22日外院血常规：WBC 6.40*109/L, HGb:146g/L， PLT：373*109/L，尿常规：尿潜血+，尿素9.55mmol/L，肌酐 107umol/L q2010年5月22日外院：肾功能：尿素11.27mmol/L，肌酐： 160.4umol/L，尿酸406umol/L。n既往史：2009年6月发现有脑梗塞、高血压，血压最高 160/110mmHg，平时不规律服用利血平、尼莫地平，血压控制在 150/1
