动脉血气误差分析

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1、1动脉血气误差分析2NCCLS “Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.美国

2、国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！” 影响血气结果的因素3 RADIOMETER ReferenceRADIOMETER Reference 实验室世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一PH值波动：0.0016定标过程是决定和检查仪器测量的精度自动定标在同类产品中每日定标时间最短定标时可以被打断，且可重新开始质控过程是确保仪器的作用是好的根据各地临检中心的要求执行Radiometer建议进行4水平质控精准的分析仪4影响血气分析结果的其他因素u 体温u 药物u 吸氧u 分析前误差5v患者体温会影响pH、PaCO2 、PaO2 的测定值。v患

3、者体温高于37，每增加1，PaO2 将增加7.2%，PaCO2 增 加4.4%，pH降低0.015;v体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO2影响较 显著，体温每降低1，PaO2 将降低7.2% 必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用 仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定 结果的准确性患者体温的影响6含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*临床用碱性药物、大剂量青霉

4、素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59. 药物的影响7 吸氧及吸氧浓度对PaO2 有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min* 或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血* 同样，机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变* * 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59. * 李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.

5、山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影响8分析前阶段是 PFC的薄弱环节在整个分析过程中，分 析前阶段是一个主要的 产生误差的阶段，同时 也是最容易被忽视的阶 段由于气体的不稳定性和 新陈代谢的影响，血气 参数特别容易受分析前 阶段误差的影响9正确处理样本的重要性NCCLS: 美国临床实验室标准委员会 NCCLS“Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory an

6、alysis and ultimately in delivering quality patient care.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性 ，并且最终正确处理患者的关键因素。NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard10分析前阶段的四步骤采样前准备采样储存样本上机前准备11潜在的分析前误差采样前准备采样储存样本上机前准备 抗凝剂种类或剂量错误- 用液体肝素导致稀释- 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样

7、前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡 储存不当 血细胞溶血 分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出12稀释如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响13稀释液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞 例如：0.05ml 的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从1.0ml 稀 释到1.05ml, 即5%液体肝素液体肝素血细胞血细胞血浆血浆0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀释 5 %14稀释- pCO2例如， pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同 样程度0.05 m

8、L0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀释 5 %液体肝素液体肝素血细胞血细胞血浆血浆15稀释 - 血浆电解质 血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至0.60ml 稀释度达 到10 %. 离子选择性电极只测量血浆内电解质液体肝素液体肝素血细胞血细胞血浆血浆0.05 mL0.55 mL0.45 mL 0.55 mL0.60 mL稀释 10 % 16电解质 10 %稀释如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用 就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值pCO2 5 %17稀释作用因参数而异血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2, 葡萄糖 和 ctHb随整个

9、样本稀释程度线性降低pH 和pO2 基本不受稀释的影响pH: CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血浆分数或%形式的氧合参数不受影响1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acidbase status and bloodgas analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 27779.2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, S

10、mall M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 113132.18稀释误差 难以校正理论上如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正实际上样本的稀释百分比无法固定 l 操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同l 操作者每次抽取的样本体积并不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床19结合电解质离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离

11、子，例如Ca2+, K+ 和 Na+离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质这样，导致最终结果偏低这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+ 较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolytebalanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 173033.20举例- 结

12、合钙样本正确的cCa2+ 应为1.15mmol/L如使用50 I.U. 的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 44)SiggardAndersen O, Thode J, Wandrup J. The concentration of free calcium ions in the blood plasma “ionized calcium” (AS79). Copenhagen: Radiometer A/S, Denmark, 1980.1.151.0821举例- 结合钙初看起来，降低0.07 mmol/L并不是很明显但是事实上， 0.07 mmol/L相当于 c

13、Ca2+ 参考范围(1.15 1.29 mmol/L)的50%1.151.080.0722要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注 意尽量减轻疼痛采样前病人呼吸状态不稳定23采样前未完全排除管中的液体动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积36倍24采样前未完全排除管中的液体实例样本A和B连续采自同一病人在采样本B前仅放掉1mL 盐溶液，导管看上去是红色的采样本A前放掉的为推荐量Sample A ctHb6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/

14、L cK+3.8 mmol/L cNa+130 mmol/L cCa2+1.00 mmol/L cCl-101 mmol/L pH7.271 pCO250.5 mmHg pO2116.7 mmHgSample B ctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/L cK+2.5 mmol/L cNa+137 mmol/L cCa2+0.61 mmol/L cCl-113 mmol/L pH7.275 pCO235.9 mmHg pO2129.3 mmHg25潜在的分析前误差采样前准备采样储存样本上机前准备抗凝剂种类或剂量错误- 用液体肝素导致稀释- 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样

15、前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡储存不当 血细胞溶血分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出26动静脉血混合当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是 pO2和sO2静脉动脉 pO2 = 40 mmHgsO2 = 76 % pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 %27样本中有气泡抽取样本后，气泡应尽早排除在和肝素混匀之前在样本冷藏之前28样本中有气泡一个相对注射器内血量0.5 1.0 % 的气泡可能造成显著误差气泡影响的实例样本A 和 B连续采自同一个病

16、人 没气泡的样本A采集后立即分析 样本B（1ml) 加了100 L气体，冷藏（ 0-4 C）了30分钟，混合3 分钟，然后分析样本 ApO2 71.0 mmHg样本 B pO288.3 mmHg (气泡 pO2150 mmHg)29潜在的分析前误差采样前准备采样储存样本上机前准备 抗凝剂种类或剂量错误- 用液体肝素导致稀释- 电解质结合 患者呼吸状况不稳定 采样前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡 储存不当 血细胞溶血 分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出30样本储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少室温下少于10分钟如样本需储存超过10分钟，应冷却(04 C) 来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要