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1、细支气管肺泡癌的影像学Imageology ofBrochioloalveolar LungCarcinoma (BAC)第二军医大学附属长征医院影像科 李惠民概念z细支气管肺泡癌有着不同于其它腺癌的组织 发生及形态学特点，具有不同的起源和表现 ，预后也不一样，尽管从分类上WHO仍然 将其归属于腺癌肺癌(大概念)支气管肺癌：源自支气管肺泡癌： 源自肺泡概述z 近年来研究资料表明，BAC的发生率明显上升 z Barsky等统计19551990年1527例肺癌的构成比变化： y鳞癌从56.1(5560年)下降至22.2(8690年)； y腺癌(包括BAC)从14.6 上升至46.5，大大超过鳞 癌
2、； 4BAC从5(5560 年)迅速上升至24(8590年)； y非BAC肺腺癌无变化，表明肺腺癌的上升主要是BAC发 生率增长所致 z 这与Auerbah(美国1991年)和Ikeda(日本1991年)的研究结 果大致相同病理z伏壁式生长(lepidic)特征：y肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏 ，肿瘤分泌的粘液充满肺泡，常可见支 气管充气征和空泡征，空泡是肿瘤组织 中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组 织及扩张的细支气管。大体分型孤立病灶型，结节或片状，规则或不规则，大多在肺的外 周部，位于胸膜下，大小常相差较大，直径0.74.5cm， 由于具有较强的促结缔组织增生的作用，故多呈分叶状，
3、伴有胸膜凹陷征，密度不均匀；大多系非粘液分泌型，痰 细胞学检查多为阴性，纤支镜也常难以奏效，即使PET也 有50%的阴性率； 多发结节型，少见，表现为广泛的细小结节，中下肺野为 主，结节大小相似，少数不等或有个别较大结节即母结节 ，结节内可有空泡或钙化，结节之间仍可见正常肺组织， 是弥漫型的过渡； 弥漫型，癌组织常累及数叶或双肺，部分呈肺炎样故称肺 炎样型，呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段的小 斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相和空泡征后两 型也常合并称弥漫型。预后极差，已失去手术机会。光镜下分类1z 根据组织结构及细胞形态的不同可分四型： z 肺泡细胞型，癌细胞分化较好，柱状，沿原
4、肺泡壁生长 ，形成与正常组织相似的肺泡样结构，不侵及间质； z 乳头状型：基本上仍保持肺结构，但突出的特点是形成 许多大小稍不等的乳头伸入肺泡腔内，有的乳头尚未分支 ，有纤细的纤维血管间质形成轴心，以上两型，PAS及奥 辛兰染色，癌细胞均阴性； z 粘液细胞型，肺泡壁上被覆的癌细胞为高柱状粘液细胞 ，也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁上，粘液除见于细胞 内外，还往往充满肺泡腔内； z 混合型，以上三型的混合。 z 关键征像为：背景肺结构保持完整光镜下分类2zmucinous占80，柱状粘液细胞起源，更 趋多中心，预后更差，生成copious mucus 造成bronchorrhea； znonmu
5、cinous占20，clara cell 或type 2 pneumonocyte起源，更局限更单发。50 见lamellate psammoma body形式的钙化细胞来源分类zBAC起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异 源性肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型： 大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的 Clara细胞，ciliated cell, 甚至stem cell； 少数来自于型肺泡上皮细胞； 细支气管化生的粘液上皮细胞mucus-secreting goblet cell； 混合型：上述各型细胞混合存在。临床z由于其具有不同的生长方式(以伏壁式生长为主， 又可有堆积式生长)和混合性的组织
6、学特性(多种 细胞类型混合存在)，因此，BAC有多种临床表现 和X线表现。 zBAC多见于非吸烟人群，男女发病率相近但女性 似更多见，发病年龄低于非BAC的腺癌患者，临 床半数无症状。危险因素有局灶肺纤维化(结核疤 、肺梗死)、弥漫纤维化疾病如硬皮病、原有的类 脂肺炎等。z 孤立型BAC中，多数病人无自觉症状，于体检时发现， 少数病人可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道症状，个 别病例可有血丝痰。我们的一组26例中，仅8例痰血、1 例脑转移 z 弥漫型BAC中，多数病人症状较重，主要有咳嗽、咯痰 、为白色粘液痰， 量多，还可有血痰、胸闷、气短、 胸疼、消瘦、杵状指等。一般不发热，当合并感染时可 发
7、热。bronchorrhea少见且晚约5，认为特征。线影像 (包括平片、CT)z细支气管肺泡癌的线表现已有不少文 献报道，大致可将它分为二种类型： y孤立病灶型y弥漫型技术z普通平片对较淡的病灶显示较好，高千伏片 对一些隐蔽部位的病灶显示较好，但可遗漏 密度较淡的病灶；CR多种处理尤其是能量减 影有利于病灶的显示；CR摄片z CT的普及使得上述过程变得简单，一旦发现病灶就作CT 观察，远胜于在平片上来回分析。CT采用多种扫描模式( 常规全肺螺旋扫描、HRCT以及靶扫描等)、多种图像分析 窗位(肺窗、纵隔窗及中间窗)及多种后处理技术(MPR、 3D、4D)分析观察，可以充分展示病灶特征，其中，肺
8、窗 观察病灶形态及周边情况，纵隔窗分析密度及增强情况， 部分用中间窗以了解病灶的内部构成如颗粒结节、空泡征 、细支气管充气征等。二维、三维甚至四维重建用以补充 说明大体形态。孤立病灶型BACy包括结节性病灶和其它不规则病灶如斑片状影 、磨玻璃影等。结节性病灶常较有特点，平片 上即可较好地显示，CT则能够更好地显示其特 征；但有一些病灶在平片上常为境界不清的模 糊淡片影，常被误诊为浸润型肺结核或炎症， 或因病变较小较淡而漏诊。 y既往的一些关于肺泡癌的研究主要集中在形态 学上，国内文献以蔡祖龙的报道病例数最多。蔡祖龙报道一组63例z 除具有一般肺癌的CT征象(分叶、毛刺、血管集束、胸膜 凹陷等)
9、外，提出以下几个特点： y病变位于肺野外周或胸膜下； y形态不规则可呈星状或斑片状； y空泡征(假腔)出现率高，BAC的空泡征约占52.38； y细支气管充气征发生率也较高，约占33.3； y蜂窝征：由多个小泡集聚成蜂窝状，其大小比较一致，有时小 泡很微细，病变呈现细网格状改变； y磨玻璃密度； y胸膜凹陷征出现率高，占85.91； y个别病例病变可显示颗粒状高密度与低密度相同间，呈桑椹状 样改变。z 所谓空泡征是指结节内小灶性透光区，其直径5mm， 籍此与肺癌空洞区别，有时含气腔隙不规则，呈宽窄不等 的条状与囊状。BAC空泡征的病理基础为未被肿瘤组织 占据的含气肺组织；未闭合的或扩张的小支气
10、管；乳 头状癌结构间的含气腔隙(此见于乳头状型)；沿肺泡间 隔生长的癌组织未封闭的肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺 泡腔；有时空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞成分的存在 ，可使其CT值增高，近似水样密度。 z 所谓磨玻璃密度指整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡 呈模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境界仍较 清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增 厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞 。解释我们的一组病例z30例：周围型，距胸膜最小经2cm以内为 21例，分叶征18，细短毛刺24，PI 25，空 泡征或细支充气征21，强化征22/22，多结 节征13，磨玻璃征4，棘状突
11、起6 z不足半数可提出肺泡癌的诊断 z总结、提出看法看法1y相当一部分的肺泡癌与一般的腺癌无甚区 别，只能作出周围型肺癌的诊断，进一步 的病理分型诊断较难。反过来，一些较高 分化的腺癌，也可具有上述典型肺泡癌的 影像特征，而肺泡腺瘤更是模拟肺泡癌。看法2z增强扫描仍有重要意义，这符合一般肺癌的 特征，在必要时可加以利用。肺泡癌的形态 学表现有着多面性，即表现多样，有时可与 炎症性病变包括结核、转移瘤以及细支气管 囊肿等良性病灶难以区分，增强扫描有助于 这些病灶的鉴别。看法3y病灶基本形态具有多样性，有相当部 分呈现多结节征，不少有典型棘状突 起，这些征象出现得多，提示肺泡癌 的机会增加。看法4
12、y磨玻璃密度也是伏壁式生长的特征之一， 单独表现时，有作者认为系细支气管肺泡癌 的早期征象，但较少见；较多时候出现在实 性病灶的边缘，对肺癌的诊断作用不大，更 多的是用作肺腺癌的分型诊断。一些 CT 病理对照显示病变的磨玻璃密度区域为非粘 液性的BAC，而实变区域为粘液性的肺泡癌 。看法5y许多作者提及蜂窝征，而这种蜂窝征其实与间质性 肺病变中的蜂窝 (honeycombing)改变不一样，后者有 明显的肺结构破坏、变形，本质上是肺结构的毁损， 局部肺组织丧失功能，而BAC中的蜂窝征主要是一种肺 实质(肺泡)部分性充填、残存肺泡和细支气管血管共同 形成的网格样结构，其背景肺结构并无破坏，这是B
13、AC 伏壁式生长方式所造成。 y李铁一的描述：蜂窝在CT上表现为集合的小囊腔，病 理上囊腔壁为折叠的肺泡壁及肺泡管壁，可见腺样化 生及鳞状化生，有时囊腔壁表面可见纤毛柱状上皮细 胞，呈细支气管扩张状态。显然，这与BAC中的表现是 不一样的，因而，能否称为蜂窝征尚有可商榷之处。F68，BAC,不规则片状影F68，BAC，小结节，有典型PI，血管集中SSD VR明显分叶VRBAC,方形弥漫型z 可有两种情况： (1) 多数大小结节或斑片影弥漫分布于两肺，平片上见双 肺弥漫分布粟粒状与结节状致密影，大小不等或相等 ，分布不均，不对称，以两中下肺野为著，部分边缘 清楚，部分较模糊，可融合成片状影，也有
14、的表现为 网状纹理增多。CT上表现为一个肺叶，或一侧肺或两 肺散在分布的结节状影，结节大小不等或相等，分布 不均或同一肺叶内相对均匀，每个结节形态与孤立型 BAC相仿。(2) 病变呈多个肺段或肺叶的炎症样实变，实变区密度多 数偏高，体积部分膨大或缩小，叶间裂平直呈弧形向 外隆凸，可见支气管充气征，蜂房状含气腔或空泡征 。由于这一型肺癌中，大部分病例为粘液细胞型，常 分泌大量粘液，可产生肺部实变及空气支气管影像， 而且实变阴影的边缘模糊，辰绮磺澹试谄狡上常被 误认为肺炎或肺结核。这一型 BAC约占全部BAC病例 的37，根据病变形态可分为四个亚型：蜂房型； 实变型；多灶型；混合型。z文献上的类型
15、和特点：5个特征性CT征 象蜂房征、支气管充气征、磨玻璃征 、肺段实变与血管造影征、两肺弥漫分布的 斑片状与结节状影 z结合我们一组的类型和特点z 典型叶段分布的多结节影 z 两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。个别病例，结节内有空洞或 囊性改变，推测其成因可能是由结节中央坏死所致，更有可能是 与终未细支气管的活瓣阻塞有关。z 肺段实变与血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶或肺段分布 ，呈楔形的实变，病变尖端指向肺门，外围与胸膜相连；密度均 匀一致，边缘平直，亦可稍外凸，无支气管充气征；增强后可见 均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影，类似炎症性肺实变。y蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大
16、小不一，为 圆形与卵圆形的低密度影(接近空气)；其病理基础是癌细胞沿 着肺泡细支气管壁生长，但不破坏其基本结构，而使其不规 则增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征与支气管充气征同时 存在时，有定性意义。此与孤立病灶型 BAC中的蜂窝征 含义一致，虽然 字面上略有改动 ，恐难脱与间质 性肺疾病中的蜂 窝肺一致之嫌疑 。IPFhoneycombingy支气管充气征：与一般 急性炎性病变不同，其 特点是支气管壁不规则 ，凹凸不平，普遍性狭 窄；支气管呈僵硬，扭 曲；主要是较大的支气 管显影，较小的支气管 多不能显示，呈枯树枝 状；此与肺炎的空气支 气管造影征表现不同。z磨玻璃征：网格状磨玻璃样外观，病理基础是受累增厚 的肺泡间隔构成的框架内不全充满粘液蛋白或其他渗液平扫增强延迟诊断与鉴别诊断孤立型(S-BAC)诊断z首先是周围型肺癌的诊断，大多具备一 个周围型肺癌的CT特征如分叶征、细 短毛刺、空泡征或细支气管充气征、胸 膜凹陷征以及明显强化征等；z其次是进一步的分
