《整合调节心律失常药物干预新策略-专家》由会员分享，可在线阅读，更多相关《整合调节心律失常药物干预新策略-专家（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从从“ “抗律抗律” ”到到“ “调律调律” ” 的思维转变的思维转变整合调节整合调节心律失常药物干预新策略心律失常药物干预新策略定定 义义各种原因引起的心脏跳动频率和节律各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常的不正常 频率频率快慢快慢 （超出（超出60-10060-100次次/ /分）分） 节律节律稳定性稳定性 （差别（差别0.120.12秒）秒）l l激动起源异常激动起源异常 窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过缓、过速窦性心动过缓、过速 异位激动产生异位激动产生 室上性室上性( (房性房性) ) 室性室性 l l激动传导异常激动传导异常 传导阻滞传导阻滞部位、程度部位、程度 干扰作用干
2、扰作用过速型过速型- -快快过缓型过缓型- -慢慢混合型快慢混合型快慢心律失常分类心律失常分类窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心律不齐窦性心律不齐窦房结功能不全窦房结功能不全异位心律异位心律室上性心律失常室上性心律失常 ( (房性、室上性房性、室上性) )室性心律失常室性心律失常起源异常起源异常房室传导阻滞房室传导阻滞可发生在房室传导可发生在房室传导的不同层面的不同层面窦房窦房房内房内房室结房室结希氏束希氏束双侧束支双侧束支程度程度 I I、IIII、IIIIII介入性治疗外科治疗经 导 管 消 融植入装置I C D、CRT心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗心律失
3、常非药物治疗存在问题：手术平台要求高医疗费用高 心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗l l绝大多数心律失常的首选治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状大多数能缓解症状患者易于接受患者易于接受其它治疗的辅佐其它治疗的辅佐循证医学对循证医学对AADAAD的评判要求的评判要求l l 遏止心律失常遏止心律失常l l 降低心律失常性死亡率降低心律失常性死亡率l l 降低总死亡率降低总死亡率I I 类：阻滞钠（离子）通道类：阻滞钠（离子）通道II II 类：阻滞类：阻滞-肾上腺素能受体肾上腺素能受体IIIIII类：阻滞钾通道类：阻滞钾通道IVIV类：类： 阻滞钙通道阻滞钙通道 中药中药 整合调节整
4、合调节01234Na+IKrCa+IKs抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD） （Vaughn-WilliamsVaughn-Williams分类法分类法 ）1910s1910s1950s1950s奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s1960s利多卡因利多卡因1980s1980s普罗帕酮普罗帕酮CASTCAST试验试验198919891990s1990sIII III 类药物类药物心律失常药物治疗心律失常药物治疗- -两难窘境两难窘境结果：室性早搏减少，死亡率增加结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788N Engl J Med 19
5、91;324:781-788安全性安全性? ?CAST I CAST I 和和CAST IICAST II研究研究钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使使用用类药物（类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I -I等等）抑制室性早搏）抑制室性早搏索他洛尔组索他洛尔组 （%）安慰组（安慰组（ %）RRRRP P总死亡率总死亡率5.05.03.13.11.651.650.0060.006心血管死亡率心血管死亡率4.74.72.92.91.651.650.0080.008心律失常死亡率心律失常死亡率3.63.62.02.01
6、.771.770.0080.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率SWORDSWORD研究研究钾通道（钾通道（IKrIKr）阻滞剂）阻滞剂EMIATEMIAT研究研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率3 6 12 18 24随机分组时间随机分组时间( (月月) )心律失常心律失常/ /猝死猝死总死亡率总死亡率胺碘酮 对照累积风险累积风险(%)(%)2520151050多离子通道作用剂多离子通道作用剂非传统非传统AADAAD有效治
7、疗心律失常有效治疗心律失常l lACEIACEI房性重构房性重构依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险 （SOLVDSOLVD研究）研究）l l他汀类他汀类- - 抗炎抗炎25268 25268例左室例左室EF40%EF40%患者接受他汀类药物治疗后，房患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降颤发生率明显下降l l受体阻滞剂受体阻滞剂作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物不针对任何
8、通道不针对任何通道 消融治疗消融治疗ARAR却取得成功却取得成功成功率成功率AP、VP 80%AVNRT、AVRT 98%VT、VF 50%80%（未植入ICD） （植入ICD）AFL 85% AT 85% AF 阵发性 90%持续性 70%单一离子流异常单一离子流异常 不是产生心律失常惟一原因不是产生心律失常惟一原因心律失常结构重构结构重构神经重构神经重构电重构电重构心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神经心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神经 、基质构成，并受多种机制调节、基质构成，并受多种机制调节u治疗快速心 律失常可致缓 慢性心律失常恶化心功能；恶化心功能； 不减少或增加不减少或增加
9、 死亡率死亡率“抗律抗律”NaNa+ +IKrIKrCaCa+IKsIKs治疗快速心律治疗快速心律 失常可致缓慢失常可致缓慢 性心律失常性心律失常治疗简单的心律治疗简单的心律 失常反而引起复失常反而引起复 杂性心律失常杂性心律失常作用于离子通道作用于离子通道AADAAD存在局限存在局限抑制离子通道抑制离子通道（单、多离子）（单、多离子）调律调律离子通道离子通道非离子通道非离子通道整合整合“ “调律调律” ”- -治疗新思维治疗新思维l l遏制心律失常发生，无致心律失常作用遏制心律失常发生，无致心律失常作用l l减少或不增加心律失常死亡率减少或不增加心律失常死亡率l l减少或不增加总死亡率减少或
10、不增加总死亡率同时具有离子通道同时具有离子通道和非离子通道整合和非离子通道整合调节作用调节作用 改善供血改善供血心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱交感神经活性增强引起的心律失常交感神经活性增强引起的心律失常 具有具有IIIIII类抗心律失常药物的作用类抗心律失常药物的作用广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常-阻滞剂治疗心律失常特点阻滞剂治疗心律失常特点 - -阻滞剂能减少死亡率，但抗心律失常疗效欠佳，其负性肌力阻滞剂能减少死亡率，但抗心律失常疗效欠佳，其负性肌
11、力、致传导阻滞、心动过缓等副作用限制了使用致传导阻滞、心动过缓等副作用限制了使用l l抑制心房重构抑制心房重构抑制炎症和心肌细胞的变性和纤维化，逆心房重构抑制炎症和心肌细胞的变性和纤维化，逆心房重构l l抗氧化的作用抗氧化的作用抑制氧化应激反应及超氧化物的产生抑制氧化应激反应及超氧化物的产生增加一氧化氮生物活性达到抗氧化作用增加一氧化氮生物活性达到抗氧化作用他汀防治房颤可能机制他汀防治房颤可能机制l l降低儿茶酚胺和血管紧张素降低儿茶酚胺和血管紧张素IIII水平水平l l增加血钾水平增加血钾水平l l降低心室复极离散度降低心室复极离散度l l改变跨膜离子通道，影响心室兴奋性和传导性改变跨膜离子
12、通道，影响心室兴奋性和传导性 抑制抑制NaNa+ +/H/H+ +交换交换 抑制抑制NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换交换 拮抗拮抗L L型型CaCa2+2+通道通道ACEIACEI/ARB/ARB抗室性心律失常可能机制抗室性心律失常可能机制确立“络虚通补”新治法 通 补 清 清 火理 气通 络益 气养 阴安 神黄连甘松 丹参 土鳖虫 温 人参麦冬五味子酸枣仁 山茱萸 获2009年国家科技进步二等奖 调调 律律心络不荣整合调节整合调节 温清通补温清通补l l调节心脏钠、钾、钙多离子通道调节心脏钠、钾、钙多离子通道3 3l l调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导调节自主神经，改善窦房
13、结功能，促进心肌电传导4 4l l改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能5 5【参考文献参考文献】 3. 3. Chinese Medical Journal 2007; 120(12):1125-1131Chinese Medical Journal 2007; 120(12):1125-1131 4 4、 Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.中华医学杂志中华医学杂志20082008年第年第888
14、8卷卷4545期期具有整合调节作用的中成药具有整合调节作用的中成药明显抑制明显抑制IkIk电流电流明显抑制明显抑制Ik1Ik1电流电流明显抑制明显抑制ItoIto电流电流参松养心参松养心 调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮 但无胺碘酮的副作用但无胺碘酮的副作用北京阜外医院浦介麟北京阜外医院浦介麟. .中华医学杂志，中华医学杂志，20072007，8787（1414）：）：995995998.998.通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常治疗后治疗前心电生理指标改善（MS）浦介麟，等. 中华医学杂志英文版，2009，
15、5月结论：参松养心提高固有频率，不延长Q-T间期；改善窦房结 恢复时间和传导时间；改善房室传导和不应期提示：参松养心通过调节自主神经治疗缓慢性心律失常参松养心调节心脏自主神经功能参松养心调节心脏自主神经功能结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05)；胺碘酮各剂量对心室重构无作用。 与模型组比较 #0.01# #参松养心胶囊显著改善心室重构等同参松养心胶囊显著改善心室重构等同 卡托普利，胺碘酮无此作用卡托普利，胺碘酮无此作用雄性SD大鼠23只，随机分为假手术组5只，模型组、胺碘酮组和参松养心胶囊组各6只；模型组、胺碘酮组和参松养心胶囊组均行左冠状动脉结扎术，并于造模后第2天开始灌药，连续4周 。国家自然基金资助项目 （30672754） 柴松波等. 北京中医药. 2009;28(12):967-71.治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用1治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白，平均提高心室率7.15次/min2有效治疗窦
