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1、剖宫产全身麻醉南京医科大学一附院江苏省人民医院麻醉科丁正年孕妇的生理变化n血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。 n膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。 临产妇女的呼吸道n产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。n产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。n产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。n产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。n急诊饱食病人。剖宫产麻醉n剖宫产：事关母婴安全n麻醉方式n硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响小n全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下n局部麻醉全麻 VS 腰麻
2、n全麻103人 VS 腰麻45人n结果n失血：全麻（787 mL vs 632 mL）腰麻n输血机会：全麻(13.6% vs 2.2%)腰麻n住院时间：相似（6.86 vs 6.42 days)。n伤口感染机会：全麻(8.7% vs 20%)腰麻。n全麻胎儿1、5分钟的Apgar评分稍低。(Antigua and Barbuda) 椎管内麻醉 VS 全麻全麻全麻速度快速度快低血压少，循环稳定低血压少，循环稳定误吸，插管困难，误吸，插管困难，母体术中知晓母体术中知晓胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。椎管内麻醉椎管内麻醉常用常用 准备时间长准备时间长 低血压机会多
3、低血压机会多 失血少失血少 麻醉时间受限麻醉时间受限 术后头痛术后头痛 舒适麻醉平面舒适麻醉平面T4T4以上以上n900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。椎管内麻醉与全麻n胎儿情况紧急n母体呼衰失血有心脏病n椎管内麻醉禁忌母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物椎管畸形穿刺点附近感染n椎管内麻醉失败n母体拒绝局部麻醉剖宫产全麻的适应症麻醉前制酸 雷尼替丁（ranitidine）50 mg iv。 西米替丁（cimetidine）200 mg iv。 法莫替丁（fa
4、motidine）20 mg iv。 胃复安（metoclopramide）10mg iv。 麻醉开始前60分钟，肌注曲马多 100mg（可以 升高胃内pH至6.0以上）。 0.3M 柠檬酸钠30ml 临时口服。通常采用 + 项中任意其一气管插管前准备n母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作 相应的监测。n事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管 导管、吸引器、管芯等。 n去氮给氧（6l/min）3-5min，要求母体深 呼吸数次。n按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（ rapid sequence induction）。快速顺序诱导n诱导中枢抑制保护性反射消失或受抑制返流误吸。n意识消失开始压迫环
5、状软骨，防止返流。n避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。n为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导-插管时间，使用快起效的肌松药。诱导前去氮给O2n背景：麻醉诱导呼吸暂停缺氧n方法：计算机模拟n结果：使用肺泡O2浓度升到最大值的50%，正常妇女需要2分51秒，孕妇需要1分37秒，正常妇女需要至少6次呼吸，孕妇需要7次呼吸n结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2分钟。n母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。n在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。手术前准备麻醉诱导n静脉注射诱导用药病人意识消失（后）n手术医师立即开始手术（切皮）n麻醉医师，追
6、加肌松药，气管插管。n从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。l硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量4-6mg/kg。l异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对胎儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5 mg/kg。l乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。l氯胺酮麻醉诱导用药麻醉诱导用药n硫喷妥钠n剖宫产手术“标准”用药。n常用剂量4-5mg/kg。n经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被 肝脏清除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入 脑内的浓度很低。n胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠 浓度约为0.77。 麻醉诱导用药n丙泊
7、酚n剖宫产用新药n常用剂量1.5-2.5mg/kg。n快速透过胎盘n组1：单注P 2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷维持n组2：单注P 2.5mg/kg后， 5mg/kg/h维持n结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比 为0.7-0.76。麻醉诱导用药n丙泊酚n产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似n新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。麻醉诱导用药n丙泊酚 VS 硫喷妥钠n母体气管插管时心血管反应n母体子宫松弛度及出血量相似。n胎儿状态：Apgar 评分、neurologic and adapative capacity scores (NACS) 、脐静脉血O2分压、BE相似。高血压、心动过速
8、低血压 硫喷妥钠+ 丙泊酚+麻醉诱导用药n依托咪酯n对母体的循环抑制小n常用剂量0.3mg/kgn胎儿产出时脐静脉/母体静脉血浓度 比约为0.5。胎儿体内浓度不高。麻醉诱导用药n依托咪酯 VS 硫喷妥钠两篇报道：n依托咪酯0.3mg/kg 诱导 VS 3.5 -4.0 mg/kg n母体依组气管插管反应稍重。n新生儿评分依组稍好。麻醉诱导用药n氯胺酮n适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。n快速通过胎盘，不产生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5 mg/kg，大于2.0mg/kg 新生儿呼吸抑制。n拟交感作用，高血压的病人应避使用。麻醉诱导用药n丙泊酚 VS 氯胺酮n剂量：P组(2.0mg/kg)
9、 ；K组(1.0mg/kg)n气管插管反应：K组血压、心率上升明显。n诱导后加七氟醚,胎儿产出后+咪唑安定及吗啡。n胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。麻醉诱导用药n咪唑安定n常用剂量：0.2-0.3 mg/kgn胎儿产出时母体静脉/胎儿脐静脉血咪唑安定浓度比0.66n椎管内麻醉时单次0.02mg咪唑安定对新生儿没有影响 麻醉诱导用药n硫喷妥钠 (3.5mg/kg) VS 咪唑安定 (0.2mg/kg)n琥珀酰胆碱肌松n50%笑气+0.5%氟烷维持n结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多,但出生时pH、PCO2 、BE稍好。麻醉诱导用药咪唑安定n有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用于剖宫产全麻。n
10、有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。麻醉诱导用药n硫喷妥钠(5mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)nN=90剖宫产n母体：T、M组血压、心率，P组血压n新生儿Apgar评分、neurobehavioral scores硫喷妥钠 组最好n结论：硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导首 选用药。麻醉维持l 常用： 50% N2O+50%O2 + 吸入麻醉药。l 吸入麻醉药：0.5%氟烷0.75%异氟醚1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚3%-4.5%地氟醚l 浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫缩不良，出血增加。l 如小于0.8-1.0MAC，子宫对摧产素反应良好。
11、麻醉维持n常规麻醉诱导后吸入维持n组1：0.5%氟烷+50%N2On组2：0.8%异氟醚+50%N2On条件：胎儿产出时间约10-11分钟n结果：母体动脉血/吸入浓度比，氟烷组为 0.35，异氟醚组为0.44，胎儿脐静脉/母体动 脉血比均为0.77。麻醉维持n分组n2.5%地氟醚+50%N2On0.5%异氟醚+ 50%N2On硬膜外麻醉n结论: 地氟醚组苏醒更快，更配合。新生 儿情况组间情况无差别。麻醉维持n组 3%地氟醚+50%N组 6%地氟醚+50%N2O 组 0.6%E+50%N2On结果：6%地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。n研究：维持丙泊酚(8mg/kg/h）VS 0.5%异氟醚n结果：
12、异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。n研究：维持七氟烷VS丙泊酚n结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。麻醉维持（不用笑气）安氟醚 VS 异氟醚n分组n1.5%安氟醚n1.25%异氟醚n阻断前臂血运n结果n1.5% 安氟醚组体动机会多些n均达到了术中无知晓n新生儿不抑制n宫缩无影响的结果（N=113）麻醉维持（不用笑气）n分组n组1：纯O2+1.5 MAC 异氟醚*5 min1.0MAC。n组2：N2O/O2各半+1.5异氟醚*5 min1.0MAC。n结果n组1 胎儿脐静脉血PO2稍高。n组1胎儿需要复苏的机会少。nApgar 评分组1高但没有统计学差异。n结论：100% O2 有助于改善胎儿氧合，
13、新生儿抑 制少。麻醉维持（不用笑气）n分组n组1:诱导丙泊酚1.5-2.5 mg/kg +丙泊酚维持0.05- 0.2 mg/kg/min+50%N2On组2:硫代巴比妥 3-4mg/kg诱导+异氟醚0.25- 0.75%+50%N2O维持n结果n母体丙泊酚组插管时高血压机会少,时间短。n新生儿Apgar评分、neurological and adaptive capacity scores (NACS) 脐静脉酸碱平衡相似。麻醉维持（不用笑气）安氟醚 VS 氟烷 VS 异氟醚n分组n50%N2O + Halo0.5%n异氟醚 1.5MAC * 5min 1.0 MACn安氟醚 1.5MAC * 5 min 1.0MACn氟烷 1.5 MAC *5 min 1.0MACn结果：4组相近，母婴安全。麻醉维持n研究：丙泊酚 VS 吸入n组1：丙泊酚诱导 2 mg/kg +维持 6 mg/kg/h+50%笑气n组2：丙泊酚诱导 2 mg/kg +维持 9 mg/kg/h+100% 氧气n组3：硫妥诱导 4 mg/kg +维持1%安氟醚+ 50%笑气n结果n母体：组2血流动力学最稳定，恢复最快
