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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用小儿脓毒症抗菌药物治疗 培训项目中国医科大学附属盛京医院儿科 刘春峰脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战l全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染 性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年 中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%- 8.0%）；严重脓毒症病死率30%-70%l美国：年发生率:750,000 例 ；2.26例/100出 院病人；51.1% 接受ICU监护治疗；病死率:28%， 第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感 染性休克 l我国：每年患者超过300-400万，死亡超过100 万感染的增加趋势l l未来未来101
2、0年内感染将有增加的趋势年内感染将有增加的趋势l人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功 能支持的进步使危重患者存活增加；l感染认识及诊断的提高；l免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化 疗、器官移植等；l有创操作 (ventilators, catheters, prostheses)l细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）vThe epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695701脓毒症增加的趋势预计到2050年,美国人口增加约30%
3、,但全身 性感染患者数将增加1倍以上* *Angus DC. Angus DC. CritCrit Care Med. Care Med. 2001 2001750,000 750,000 cases of severe cases of severe sepsis/year sepsis/year in the USin the US* *目前目前将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500
4、,000600,000 Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000儿童脓毒症l美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000)l住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症,l婴儿第四位死因，儿童第二位死因l意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8%l世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致The World He
5、alth Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004儿童脓毒症l我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染l估计我国死于肺炎小儿约14万/年l2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%重症感染的发病过程全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS多器官功能障碍综合症 （MODS）脓毒症性休克（Septi
6、c Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)l中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h，或各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；l白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常) Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8儿童SIRS新标准（2005 ）抗生素的作用-阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS多器官功能障碍综合症 （
7、MODS）脓毒症性休克（Septic Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)感染 (Infection)抗生素在脓毒症治疗中的作用Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-
8、31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.预后： 阻断病情的进展适当抗生素治疗可以 使50%的患者避免发 展为严重全身性感染感染(infection)激活炎症/凝血系统(sepsis)不适当抗生素治疗： 抗生素未能有效抑制病原 （未覆盖或耐药或未到达 靶器官
9、） 治疗时机过晚 感染并未得到有效控制Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Educ
10、ation. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.抗生素在脓毒症治疗中的作用预后： 阻断病情的进展适当的抗生素治疗 使病死率下降10%- 15%；病死率仍达 28%-50%严重全身性感染(severe sepsis)死亡(death)适当抗生素治疗可使 50%的患者避免发展为 严重全身性感染 （Sepsis）感染(infection)激活炎症/凝血系统(sepsis)适
11、当的抗生素治疗可以降低 革兰阴性菌感染的病死率Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.0.00149% (47-51%)28% (22-32%)0.00129% (23-31%)10% (0-13%)非致死0.00167% (63-72%)42% (39-45%)最终致死NS85% (71-100%)84% (80-86%)迅速致死P P值值非适当抗生素治疗非适当抗生素治疗 的病死率（范围）的病死率（范围）适当抗生素治疗适当抗生素治疗 的病死率的病死率（范围）范围） 基础疾病基础疾病总计预后： 挽救生命多项预后指标：挽救生命，缩
12、短 住院时间，改善成本效益比Death (%)HOS LOS百分比l病例对照分析 l46例耐药菌感染病例*与113例敏感菌感染病例*相匹配 l根据感染部位及感染前住院日进行匹配 l耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300 vs. $40,400Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.* 连续培养的对三代头孢菌 素耐药的肠杆菌分离株 * 连续培养的对三代头孢 菌素敏感的肠杆菌分离株预后： 挽救生命， 缩短住院日， 改善成本效益比05101520253035Resistant*Susceptible*P = 0.06P 0.001对预后
13、的影响：住院日l33例耐药菌感染病例与66例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配l与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.预后： 缩短住院日对预后的影响：医疗费用与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍 (95% CI： 1.76-4.78; P0.001)Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171
14、.预后： 改善成本效益在ICU接受起始不适当治疗的 重症感染患者的病死率*Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*病死率指总死亡率或感染相关死亡率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-4
15、74 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率*Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community Velles; Chest 2003抗生素在脓毒症治疗中的作用l我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关 lBang et al ( in rural India
16、 )： healthcare workers gave a 5- day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:1955 1961） l早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及 病灶的清除起到关键作用 l早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上）避免发展为严重 全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽 然不能100%避免死亡） l抗生素每延迟1小时severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:15891596) l肺炎病死率也明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超
