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1、电话：2027997 E-mail：心脑血管病相关问题解读承德市中心医院 程瑞年一、女性冠心病特点值得进一步关注（十高） （1）心梗年龄高 （2）合拼症高 心衰 休克 心律失常 肺栓塞 （3）心功能分级高 （4）急性心梗 ： 发生心脏破裂， 停博高。 （5）住院， 再梗及死亡率高 （6）非ST段抬高心梗高。 （7）症状不典型漏诊率高。 （8）冠脉造影正常率高：1.有10%ST抬高型心梗造 影正常。2.30%不稳定心绞痛造影正常 3.胸痛伴心 电图异常有60% 造影无明显异常，单支病变多。 （9）青年女性冠心病心梗 高凝及冠脉痉挛多见 （10）1.溶栓出血率高，溶栓后再梗率高。 2.介 入损伤及
2、死亡风险高二、关于房颤的相关问题（一）老的十个要知道 1.是年龄相关性疾病 2.是进展性疾病 3.局部电紊乱 4.房颤治疗流程 5.特发性房颤与器质性疾病继发房颤可能是本质不同的 6.药物治疗房颤越来越受到挑战 （依布利特或许是新的希望） 7.抗凝治疗是主线 8.射频治疗有前景。 9.节律控制还是频率控制仍无结论。 10.房颤较其它常见心律失常更需及早干预（二）新的十个要掌握1.长短周期现象2.分类：（1）首发房颤 （2）阵发房颤 （3）反复发作房颤 （4）持续房颤 （5）持久房颤（三）控频率 （1）续慢房颤50次/分（2）一般频率100次/分 （3）快速100次/分（4）较快130次/分 （
3、5）极快180次/分（四）无症状性房颤：占阵发性房颤20-30%特点是：老年多见：心室率慢，夜间多发多无症状和感觉，可能正服抗心律失常药，发作时间短，一部分不明原因缺血性卒中与之相像，值得注意。（五）特发房颤：如小于60岁，无器质性病又无缺血卒中，不需抗凝治疗占12%。（六）房颤负荷概念（七）房颤是致死性心律失常：1、有房颤死亡比无高2倍，2、可发生猝死 3、18%室颤由房颤引发。（八）是致死性疾病，比对照组高4-18倍，抗凝治 疗就显得尤为重要INR：2-3合适。（九）顿服药物转复：（1）心律平600毫克或胺碘酮1.2克，一次顿服后 分别在1、2、3小时转复率达31% 55% 70%（2）适
4、应症为偶发房颤：不再预防用药维持 （3）禁忌症：病窦 A-VB 束枝阻滞 Q-T 延长 Brugard 器质性心脏病 60岁以上老年 人慎重。（十）非药物治疗方兴未艾 ：起博身频手术。三、2010年非心源性栓塞的缺血性率中或TIA抗血小板治疗。1.阿司匹林在卒中二级预防地位未被超越，无明确大规模证据证明氯林各雷及双密达莫与阿司匹林合用效果优于阿司匹林。2.小剂量阿司匹林即可有效预防脑卒中无证据证明增加剂量能增加疗效，也无证据表明在服用阿司匹林的期间发生卒中联合用药有效。3.阿司匹林证据级别及推荐级别均最高四、受体连中相关问题（二）受体阴滞剂治疗心衰治疗心衰的推荐剂量（三）注意事项 1.体液潴留
5、和心衰恶化在受体阻滞剂致体液潴留初始，患者通常没有症状，仅有体重增加，但最终心衰症状可明显恶化。在接受受体阻滞剂治疗前已存在体液潴留的患者，在治疗期间更容易发生体液潴留，且多发生于治疗早期或剂量增加时，因此，医生在开始给药前，应确保患者不存在容量负荷过重，并在给药过程中密切监测患者的体重，心衰症状和体征。若患者体重增加11.5kg，不论其有无心衰恶化征象，和尿剂剂量均应加大。患者出现体液潴留和心衰恶化，通常并不是持续停用受体阻滞剂的理由，然而，若患者一旦出现持续水肿和严重失代偿性心衰，受体阻滞剂则可能需要被减量或暂时停用，上述患者一般对强化常规治疗反应良好，医生可待其病性稳定、无体液潴留后，再
6、重新评估是否予以受体阻滞剂治疗，并且仍可长期使用该药。2. 乏力接受受体阻滞剂治疗的患者可出现乏力和虚弱感，这些症状大多可在数周内自行消失，受体阻滞剂无需停药。若患者出现了严重乏力伴有外周低灌注症状，医生应将受体阻滞剂减量或停用一段时间后再恢复使用，或换用另外1种有效的受体阻滞剂。心衰患者出现的乏力症普遍存在，除了可能与受体阻滞剂有关之外，还可能与不适当的利尿治疗和电解质紊乱等有关，此外，心输出量和骨骼肌血流量减少，以及肌肉废用和骨骼肌能量利用效率的下降等，均可异致乳酸堆积而使患者产生乏力感，后者引起的乏力可通过功能锻炼得以改善。3、心动过缓和心脏传导阻滞受体受阻滞剂引起的心率和心脏传导减慢通
7、常没有症状，一般无需治疗。如果患者出现心动过缓并伴 有头晕，轻度头痛或度心脏传导阻滞，医生应减少受体阻滞剂剂量，同时也应考虑药物之间的相互作用，减量或停用其他引起心动过缓和传导阻滞的药物。目前起博器置入或心脏同步化治疗能否保证受体阻滞剂的作用尚不清楚。4、低血压受体阻滞剂（特别是同时阻断1受体的制剂）会导致低血压，通常不引起症状，但也可导致患者头晕、轻度头痛或视力模糊。同时阻断1受体的受体阻滞剂，其扩张血管的副作用常出现于初始用药时或剂量首次递增的2448小时内，药物剂量通常无需改变，再次使用时副作用即可消失。受体阻滞剂和ACEI类药物在同日不同时间应用，可最大程度地降低低血压发生风险，若无效
8、，医生则需要暂时减少ACEI类药物的剂量。对于容量不足的患者，利尿剂剂量的减少可缓解低血压症状；反之，对于无容量不足者，利尿剂剂量的减少则会增加继发性体液留的风险，对于存在低血压伴有临床低灌注证据的患者，医生应减量或停用受体阻滞剂，并再次对患者进行评估。五、正确应用硝酸酯类药（一）、适应证明确1、所有冠心病和心绞痛临床处理指南 均明确：对慢性冠心病心绞痛患者临床使 用硝酸酯的目的仅仅是减少心绞痛症状发 生和改善患者运动量，而不推荐作为改善 预后的药物长期应用。2、多个循证医学证据表明，长期的服 用的单硝酸异山梨酯对心梗半年或1年前均 无改善预后作用，另有小样本证明长期使 用长期使用硝酸酯可能对
9、远期预后有害。（二）、禁忌证清晰1、低血压及休克2、早期心梗伴严重低血代及心动过速3、梗阻性肥后性心肌病。4、缩窄性心包炎心包填塞。5、脑外伤，脑出血、颅高压。6、青光眼7、中老年男性不能与西地那非合用。（三）、用法正确1、二硝酸异山梨醇酯的肝脏首过效应口服生 物利用度仅20-30%，而由单硝酸异山梨醇酯几乎 是100吸入血发挥作用，两药的差异是显而易见的 ，与单硝起效慢，半衰期长。 2、5单硝半衰期4-5小时静脉持续给药时，血 药浓度20-24小时才达稳态浓度，此前是持续升高 的过程，但目前国内外无弹丸式推注十持续静点 的给药试验（可引起严重血压下降）。只能小剂 量缓慢静脉给药，但五单硝敏缓释口服30分钟即 可起效使静脉给药的必要性大大降低。3、为减少和防止耐药现象的产生硝酸酯 共识强调每天应维持到少8小时无硝酸酯期 的长期用药的偏心给药法，如出现心绞痛可舌 下含服硝酸甘油，该药半衰期短对耐药性影响 小。也可用硫氮卓酮，预防给药间期心绞痛发 作，如仍有频繁心绞痛发作，应再评估冠脉情 况决定是否PCI4、硝酸酯类应用的同时，必经强调阻滞 剂的基础应用，缓解心绞痛，预防猝死，心衰 、预防心梗改善冠心病预后，同时可大大减少 硝酸酯用量，减少耐药。（四）、存在问题：1、无症状冠心病要不要服药？2、心衰应用能否改善预后？
