世界民航事故调查跟踪13067

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1、 世界民航事故调查跟踪世界民航事故调查跟踪 2013 年第 20 期(总第 67 期) 发动机故障发动机故障专辑专辑 中国民航大学民航安全科学研究所 二一三年十二月 目目 录录 事故调查：阿扎航空 B707 货机沙迦起飞后发动机故障坠毁. 1 事件调查：普吉航空 B743 吉达起飞时发动机非包容性失效. 11 事件调查：冰岛航空 B752 伦敦附近巡航时发动机故障. 13 事件调查：Manx2 航空 L410 马恩岛机场爬升时发动机故障 . 18 事件调查：Manx2 航空 L410 马恩岛起飞离地后中断起飞 . 20 事件调查：东澳大利亚航空 DH8C 韦帕附近螺旋桨超速. 22 1 事事故

2、故调查调查：阿扎航空阿扎航空 B707 货货机沙迦起飞后机沙迦起飞后发动机故障坠毁发动机故障坠毁 2009 年 10 月 21 日，一架苏丹阿扎航空公司（Azza Transport）波音 707-300型货机（注册号 ST-AKW） ，代表苏丹航空公司执行从阿联酋沙迦飞往苏丹喀土穆的 SD-2241 货运航班，机上载有 6 名机组人员。飞机从沙迦起飞后不久就掉高度，在当地时间约 15:30（世界协调时 11:30）坠地起火，飞机损毁，机上人员全部遇难。 图 1：飞机残骸 地面目击者报告称， 飞机在掉高度之前可能有部件脱落。 飞机随后突然右转，撞向地面。机场监控录像显示，B707 自起飞直至从

3、拍摄画面中消失的过程完全正常。约 24 秒后，飞机以近 90 度倾角回到拍摄画面中，5 秒后飞机撞向地面。视频显示，飞机爬出视频画面 11 秒后，一个大的部件从飞机上掉了下来。 阿联酋民航总局（GCAA）称，在监控录像中显示的从飞机上掉下的部件已经找到，确认为一台发动机的整流罩，而不是发动机本身。驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器已被送往英国进行分析。 阿扎航空公司已被禁止在阿联酋进行运行，直至调查结束。 2 2010 年 2 月,事故调查人员表示，飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器没有正常运行,使得调查无法获取来自它们的数据。 图 2：跑道上找到的发动机罩 2011 年 1 月，阿拉伯联合酋长国

4、民航总局（GCAA）发布了此次事故的中期调查报告，报告称，ST-AKW 飞机以湿租赁合同的方式为苏丹航空公司运行。 失事飞机载有 3 名机组人员（机长、副驾驶、飞行机械师）和 3 名乘客（一名地面机械师和两名配载主管） ，飞机从沙迦的 30 号跑道离场，没有关于机械异常的报告。 在起飞后的初始爬行阶段，4 号发动机（JT3D，右外侧）的整流罩从飞机上脱落，落在起飞跑道上。飞机继续以小角度爬升并维持机翼水平。与此同时，机组人员报告 4 号发动机失去动力。几秒钟后，飞机开始向右滚转，右倾角达70 度并开始掉高度。飞机离地约 20 秒后，在距跑道末端约 1.6 公里（0.86 海里）处撞向地面。高冲

5、击力引起爆炸和随后的火灾，飞机彻底损毁，机上人员全部遇难。 飞机在 26888 个飞行循环中累计了 77484 个飞行小时， 拥有由苏丹民航局颁发的适航证书，有效期至 2010 年 2 月。飞机最后一次 B 检是在 2009 年 7 月 25日，从此次 B 检至事发时已经历 136 个飞行小时。 调查集中在 4 号发动机上，该发动机于 2009 年 2 月在埃及沙姆沙伊赫完成3 最近一次检修（C3 检） 。此次检修包括 4 号发动机整流罩轻度扭曲需要调整，完成修理后，这家名为“ECAM（Egyptian Company for Aircraft Maintenance，埃及飞机维修公司） ”的

6、维修公司对 4 号发动机进行了放行，发动机投入运营。2009年 7 月份的 B 检中对 4 号发动机整流罩再次进行了检查。 驾驶舱语音记录器外部受损，内部的磁带并未显示出与飞机坠毁有关的损坏，但修复后的磁带上保存的录音内容与事故航班无关。 飞行数据记录器显示出与坠毁相关的外部损坏，内部有受热损坏的迹象。飞行数据记录器的 “剩余时间” 显示为 0 小时。 FDR 的密封破损， 存放金属箔 （FDR的记录介质）的盒子被取出，没有损坏的迹象。然而，在供带轴上没有发现金属箔，所有的金属箔都在收带轴上。因此，FDR 不可能在事故飞行时记录。金属箔显示被多次重复使用。 在最大块机身残骸右侧发现 1 号和

7、2 号发动机（左侧发动机） ，而 3 号和 4号发动机却在最大块残骸的左侧。 4 号发动机的反推装置处于打开状态。外侧反推平移罩(translating sleeve)几乎接近其完全展开的位置。反推装置的左侧抓斗超出其完全收起位置，而右侧抓斗几乎在其完全展开位置。 没有发现飞机在空中起火的证据。 对 4 号发动机进行了详细检查。发现 1 号和 2 号风扇盘完整，几个叶片槽空了，其余叶片从叶片凸台或附近断裂，叶片弯曲方向与旋转方向相反。 所有低压压气机叶片槽要么是空的， 剩余的已断裂的叶片是从叶片凸台处断裂的；要么整个叶片都在，但叶片均向旋转方向的反方向弯曲。所有的定子导叶明显向旋转方向弯曲。

8、4 号发动机第 10 级高压压气机后面的结构完整，没有发现起火迹象。所有Pt7（发动机排气总压）和 EGT（排气温度）探针完整，EGT 线束完整，Pt7进气管完整但弯曲。 当移除高压压气机模块后，发现高压压气机轮毂在从曲柄板（web）到轴的过渡半径处断裂。 对仪表显示的 4 号发动机参数进行了检查： 发现 N1 表停在读数 92%上， EPR表显示的 EPR 值为 2.7， 然而却发现刻度盘上在标记 1.05 处有撞击痕迹， 与 EPR4 指针一致。N2 表没有显示撞击的痕迹。 在 30 号起飞跑道上遗落的整流罩附近发现了 4 号发动机罩连接结构。该结构在顶部后侧连接处有接触痕迹，这和连接结构

9、与 T / R（反推装置）展开/收回气压管路发生撞击相一致，并且还有可能从发动机吊架上分离出来时与 Pt7的传感管路相互影响。 ” 依据可获得的有限雷达数据（飞机 6 次进入塔台管制雷达的监控） 、地速、高度、首次碰撞 GPS 坐标，配载单上的重量和重心等信息，GCAA 模拟了两种情形： 1）典型的 4 号发动机故障，导致其失去推力； 2）在高功率下快速转换到反推模式（风扇和核心机均进入反推） 。 以下是模拟分析时采用的假设： a. 空速假定为 V2； b. 襟翼设定在残骸所显示的 14 度； c. 起落架设定为残骸显示的收起状态； d. 飞机按全发爬升状态配平； e. 目击者和监控摄像机显示

10、飞机在撞击前以大倾角下降； f. 风况采用的是能反映事发时塔台实际的风况； g. 侧滑角不超过 10 度。 情形 1（典型发动机故障）结果显示爬升性能要优于雷达数据，机组人员有足够的方向舵控制能力以抵消推力不对称，并保持倾角接近零度。 如果飞行员的反应延迟 1 秒或 2 秒，飞机航向仍然与跑道方向非常接近；如果延迟 3 秒，飞机会偏向右侧，但可以返回跑道方向。 情形 2（反推接通）需要 1 秒钟内飞行员施加满舵，操纵轮 50 度（副翼偏转） 和左倾角 9 度以抵抗不对称力矩并保持飞机在跑道方向上。任何延迟或反应不足都会使飞机向右滚转，偏离航向。在反推接通的情况下，飞机地速会低于雷达数据。如果在

11、空速较高的情况下开始模拟时，产生的性能要比实际事件中好。 如果飞行员反应延迟 2 秒钟，飞机偏离跑道方向将远远大于雷达数据。 目前为止，作为调查结果，已向苏丹民航局提出安全建议，以确保“所有飞行记录器安装和运行符合相应的国际标准” ，另一项建议是给苏丹航空公司和阿5 扎航空公司的，要求它们检查其飞行数据和驾驶舱语音记录器的维修程序，以确保其安装和运行符合现行国际法规。 调查将继续关注人为因素，以确定飞行员的反应。 更详细的模拟将在波音公司继续进行，许多反推装置零部件被送往波音公司供实验室分析，4 号发动机整流罩和支撑结构也被送往波音实验室做检查。 2013 年 3 月，阿拉伯联合酋长国民航总局

12、（GCAA）公布了此次事故的最终调查报告，总结如下： 航空事故调查部门确定苏丹航空公司航空事故调查部门确定苏丹航空公司 SUDSUD22412241 航班事故发生的原因航班事故发生的原因是是： a) 4 号发动机的核心整流罩脱落； b) 随后 4 号发动机 EPR （发动机压力比） Pt7（发动机排气全压） 柔性导管断开； c) 机组人员不恰当的响应可能使 4 号发动机失去动力； d) 超出公布的最大倾角后飞机失速； e) 飞机失控，并且没能改出。 事故的事故的影响影响因素：因素： a) 飞机没有按照结构维修手册进行合理维修，整流罩经历多次蒙皮修复，均未达到航空标准； b) 运营人的维修系统未

13、能正确地处理 4 号发动机整流罩无法锁上的问题； c) 对于执行 4 号发动机最后一次 C 检的维修机构， 其检查和维修系统没有能够在签发放行返回运行证书之前解决并正确的报告 4 号发动机整流罩锁的损坏； d) 运营人未能提供一个供航线维修人员报告维修不足之处并得到及时、正确指导和纠正措施的报告系统； e) 运营人的质量体系未能彻查，并允许质量差或没有正确执行的维修工作继续留在飞机上； f) 苏丹民航局（SCAA）安全监察系统没有能够充分有效地识别出运营人的维修、运行和质量管理方面长期存在的缺陷。 GCAA 称，飞机首次撞击地面的位置在北纬 25.3498 度、东经 55.4928 度。 GC

14、AA 不确定谁是操控飞行员，但根据运营人的公司政策应该是机长。 6 机长 （61 岁， 持有航线运输驾驶员执照 ATPL， 总飞行小时数为 19943 小时，此机型飞行小时数未知）于 2009 年 8 月 1 日从苏丹航空公司退休，他原来飞波音 707，2008 年苏丹航空不再运营 707，该机长改飞福克 50。他持有波音 707和福克 50 有效的机型等级，持有有效飞行员执照，调查无法确定机长在从苏丹航空公司退休后是飞两种机型还是只飞一种。 机长接受的模拟器训练的大纲未包含不正常姿态改出，然而，有证据表明在机长的仪表等级技能测试中，有不正常姿态改出操纵，包括：持续 45 度倾角转弯和陡降转弯

15、。然而，没有证据证明机长曾经历过或在复训中经历过与不正常姿态有关的训练。 副驾驶（34 岁，持有 ATPL，总飞行小时数为 6649 小时，其中此机型为 900小时）已获得 L410 机型机长资质，作为 L410 系列飞机的机长累计飞行约4000 小时。此外，他持有 B707 机型副驾驶等级。调查不能确定他在阿扎航空时是否两种机型都飞。在其仪表等级考试期间，他也必须演示陡转和不正常姿态改出，但是没有证据证明他曾经经历过或在复训中经历过不正常姿态改出的训练。 飞行机械员（53 岁，持有飞行机械员执照 FE，总飞行小时数为 7324 小时此机型飞行小时数未知） ，也是一名飞行机械员教员。 飞机经过

16、 C3 检， 并于 2009 年 2 月 2 日由埃及飞机维修公司 （ECAM） 放行。调查确定： “由运营人向 ECAM 提交的 C3 检查工作指令索引既不符合经批准的维修计划（AMS）任务也不符合 ECAM 公司实际执行的任务” 。GCAA 还表示：“所提供的发动机履历本不完整，缺乏足够的细节，并有错误数据。 ” 调查发现飞行数据记录器使用金属箔记录，所有金属箔被卷在收卷轴上，因此事故发生时记录器不可能记录。调查还发现驾驶舱语音记录器的磁带断开，磁带的断口不匹配，没有找到有用的记录。 对从跑道找回的发动机整流罩的检查发现，整流罩曾被焊接并且铰链辊丢失，可能铰链辊在事故飞行之前已经丢失。金相检查显示安装点存在疲劳条纹，符合预制疲劳（pre-existing fatigue）的特征。 调查确定，4 号发动机的“Pt7信号抽头管路弯曲向内侧（左侧