心肌损伤标志物检验及其临床意义

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1、心肌损伤标志物检测及其 临床意义 -第三部分第三部分第二部分第二部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分关于心肌梗塞心肌酶谱检测心肌蛋白检测心脏标志物利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）目录心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌 因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈 而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞 沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化， 可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种 严重类型。急性心肌梗塞（AMI）：是冠状动脉供血急剧减少

2、或中断，引起相应的心肌细胞发 生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸 痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、 白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电 图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称 为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症 。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的 重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵 敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊 断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。心肌梗塞（MI）心肌标志物心肌标志物(cardiac biomarkers)

3、：是指在循环血液中可测出的生物化学物质 ，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度 ，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预 后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况 下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常 情况下由心脏大量释放。心肌酶谱检测肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天门冬氨酸氨基转移酶（AST） （传统的心肌酶谱中包含）3 1乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶3 3a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）3 3心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（ GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰， 红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定

4、结 果升高）。心肌酶谱检测临床意义:在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5 天或一周。但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI 敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心 肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远 不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不 主张AST用于AMI诊断。心肌酶谱检测肌酸激酶 CK ：CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于 需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是 由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK -MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比 例不同，CK-M

5、B占心肌总CK的15 -25 。各个 同工酶存在的分布表:心肌酶谱检测组织CK- MM(%)CK-MB (%)CK-BB (%)骨骼肌98.91.10.06 脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2 肝00100现在测定CK的主要方法是连续监测法：在CK的催 化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖-6-磷酸，再在 葡糖-6-磷酸脱氢酶催化下，氧化NADP+为NADPH， 340nm下监测NADPH的生成率代表总CK。血清CK-MB测定用免疫抑制法：在测定血清总CK 活性后，加入M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M 亚单位活性，再测定残余CK

6、活性，即为CK-BB和CK- MB中的B亚单位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。心肌酶谱检测日常中经常会碰到CK-MB大于CK的情况，主要是由 于抑制法检测CK-MB活性原理,当血清中CK-BB升高或存 在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M 单体的抗体抑制）时，其B亚基活性同CK-MB中B亚基一 起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现 CK-MB活性大于CK总活性的可能。现在推荐用抗CK-MB 单克隆抗体测定CK-MB同工酶。心肌酶谱检测心肌酶谱检测临床意义：uCK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断 AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后38小时

7、血清 中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，23日恢复正 常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK- MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病 情进展的分析。 u用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大 小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓 是否成功。 u肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点： 早期诊断阳性率不高, AMI患者入院 后6h内，总CK 活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性 ，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼

8、肌疾病、损伤鉴别 对心肌微小损伤不敏感乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为 乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌 、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和 线粒体中。其同工酶有五种见表格： 命名亚单位组成主要分布组织及细胞 LD1H4心肌、红细胞、肾、白细胞、肝LD2H3M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3H2M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋 巴细胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶谱检测心肌酶谱检测总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形 成丙酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原 型

9、辅酶(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增 加与LDH的活力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是 先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工 酶，测出的即为LD1活性。还可以通过电泳法，扫描 区带可以计算出各同工酶的比例。 临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为 急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱 氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a- 羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外 的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。心肌酶谱检测临床意义： LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌 梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,

10、2-3 天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对 于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参 考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均 增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比 值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异 性指标。心肌酶谱检测不足之处：血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长 特异性低 血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血， 不能用于再灌注。心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)2肌红蛋白（Mb）3 1C反应蛋白3 3心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）：Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌 、心肌

11、和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。 到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测 标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免 疫学方法测定其活性。心肌蛋白检测临床意义： 血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物 ，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时 恢复正常。Mb的阴性预测价值为100 ，在胸痛发作 2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很 快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明 窗口期比较短。 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正 比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大， Mb2000ug

12、/L为预后不良的指征。 升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心 源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎 与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所 致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病 酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb 特异性差。心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)：心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个 亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和 舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是 将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是 肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游

13、离和结合两种形式 存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型 CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所 以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损 伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出 现第2个峰且在血中持续时间长 。 心肌蛋白检测临床意义： 心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出， 12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的 诊断，而且能检测微小损伤。 有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚 至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定 心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 肌钙蛋白血中浓度和心

14、肌损伤范围的较好的相关性 ，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作 6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。不足之处:心肌蛋白检测由于窗口期长，诊断近期发生的再 梗死效果较差C反应蛋白（CRP）：心肌蛋白检测CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要 的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动 脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂 肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状 态下都能合成和分泌CRP。心肌蛋白检测临床意义： CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。 CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和 死亡的危险性。 心衰 、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高

15、。 CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风 湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎 症反应的一部分。特异性差。新标志物除了以上物质可以反映AMI，新的标志物也出现 1.肌球蛋白轻链（MLC）：比较稳定，发病后3-6h即可 升高，4天达高峰，持续10天左右，曲线也呈双峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h开始升高，特性与 CK-MB较相似许多3.脂肪酸结合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小 ，心肌中含量比骨骼肌含量丰富，敏感性跟Mb相似， 但特异性比其高。利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）BNP：脑钠素(Brain NP)、称B型利钠肽2A

16、NP：心钠素(Atrial NP) 3 1CNP：C型利钠肽 (C-type NP) 3 3V-型利钠肽(VNP) 4树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP) 3 5利钠肽NP: 起源和分泌刺激利钠肽心钠肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp） 由心房分泌 心房压增加，或心房扩张时刺激ANP分泌 脑内一些特定神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节 、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成、分泌利钠肽临床意义: 舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒张，且具有量效关系 。 具有强大的利钠、利尿作用。 ANP对下丘脑室旁核(PvN)等处的神经元起明显的抑制 效应，部分神经元表现为放电间期明显延长，部分神经元 放电活动完全消失。 抑制肾素分泌，阻滞醛固酮的合成，拮抗醛固酮的钠储 留作用 另外与黄体生成素、生长素 、孕酮和催产素等内分泌激 素的分泌调节均有关，其具体机理尚待进一步阐明.利钠肽B-Type Natriuretic