超声检查报告书写质量评分标准

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1、 超声检查报告书写质量评分标准 超声检查报告书写质量评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 项 目 检 查 内 容 分值 报告单字迹、 内容 报告单字迹、 内容 报告单字迹清晰，内容完整 报告单字迹清晰，内容完整 5 5 1、姓名 1、姓名 1.25 1.25 2、性别 2、性别 1.25 1.25 3、年龄 3、年龄 1.25 1.25 4、科别、病区、床号 4、科别、病区、床号 1.25 1.25 5、住院号或/和门诊号 5、住院号或/和门诊号 1.25 1.25 6、超声号 6、超声号 1.25 1.25 7、检查日期 7、检查日期 1.25 1.25 自然项目 自然项目 8、报告日期

2、8、报告日期 1.25 1.25 1、超声图象清晰：1、超声图象清晰：a、对正常脏器，图象能清晰显示其切、对正常脏器，图象能清晰显示其切 面形态；面形态；b、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、 病灶的超声特征。病灶的超声特征。 20 20 2、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴2、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴 性病例描述其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必须性病例描述其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必须 就其影像学特征进行准确详细描述，包括：部位、数量、 形态、大小、内部回声、边界、后方及就其影像学特征进行准确详细描

3、述，包括：部位、数量、 形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声 像特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并 做出评价。 或侧边回声的声 像特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并 做出评价。 30 30 报告单正文 报告单正文 3、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十分明确的病3、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十分明确的病 例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。 例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。 30 30 检查医师签 名和工号 检查医师签 名和工号 医师签名和工号完整医师签名和工号完整 5 5 总总 分分 100 100 X 线检查报

4、告书写质量评分标准X 线检查报告书写质量评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 项 目 检 查 内 容 分值 报 告 单 字 迹、内容 报 告 单 字 迹、内容 报告单字迹清晰，内容完整 报告单字迹清晰，内容完整 5 5 1、姓名 1、姓名 1.25 1.25 2、性别 2、性别 1.25 1.25 3、年龄 3、年龄 1.25 1.25 4、科别、病区、床号 4、科别、病区、床号 1.25 1.25 5、住院号或/和门诊号 5、住院号或/和门诊号 1.25 1.25 6、X 光号 6、X 光号 1.25 1.25 7、检查日期 7、检查日期 1.25 1.25 自然项目 自然项目 8、报告日

5、期 8、报告日期 1.25 1.25 1、 使用专科规范术语，描述准确、完整、详细；使用专科规范术语，描述准确、完整、详细； 10 10 检查方法 检查方法 5 5 检查部位 检查部位 5 5 2、对阳性病灶，必须包括：病灶部位、数量、形态、边界、2、对阳性病灶，必须包括：病灶部位、数量、形态、边界、 边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改变。若是消 化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查 者要详细描述前后两次检查的对比变化情况） 。边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改变。若是消 化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查 者要详细描述前后两次检查的对比变化情况） 。 40

6、40 3、对阴性病例，描述检查部位的正常3、对阴性病例，描述检查部位的正常 X 线表现。线表现。 10 10 报告单正文 报告单正文 4、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、4、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、 合理。合理。 10 10 检查医师签 名和工号 检查医师签 名和工号 医师签名和工号完整 医师签名和工号完整 5 5 总总 分分 100 100 心电图检查报告书写质量评分标准心电图检查报告书写质量评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 项 目 检 查 内 容 分值 报 告 单 字 迹、内容 报 告 单 字 迹、内容 报告单字迹清晰，内容完整 报告单字迹清晰

7、，内容完整 5 5 1、姓名 1、姓名 1.25 1.25 2、性别 2、性别 1.25 1.25 3、年龄 3、年龄 1.25 1.25 4、科别、病区、床号 4、科别、病区、床号 1.25 1.25 5、住院号或/和门诊号 5、住院号或/和门诊号 1.25 1.25 6、心电图号 6、心电图号 1.25 1.25 7、检查日期 7、检查日期 1.25 1.25 自然项目 自然项目 8、报告日期 8、报告日期 1.25 1.25 1、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、P-R 间期、间期、 Q-T 间期。 间期。 20 20 2、心电图特征：完整描

8、述，使用专科术语规范、详细。对2、心电图特征：完整描述，使用专科术语规范、详细。对 心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常 的特征进行准确、详细描述。 心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常 的特征进行准确、详细描述。 30 30 报告单正文 报告单正文 3、心电图诊断：准确、完整。 3、心电图诊断：准确、完整。 30 30 检查医师签 名和工号 检查医师签 名和工号 医师签名和工号完整 医师签名和工号完整 5 5 总总 分分 100 100 ECT、PET检查报告书写质量评分标准检查报告书写质量评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 项 目 检 查 内 容 分值 报 告

9、单 字 迹、内容 报 告 单 字 迹、内容 报告单字迹清晰，内容完整 报告单字迹清晰，内容完整 5 5 1、姓名 1、姓名 1.25 1.25 2、性别 2、性别 1.25 1.25 3、年龄 3、年龄 1.25 1.25 4、科别、病区、床号 4、科别、病区、床号 1.25 1.25 5、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致 5、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致 1.25 1.25 6、ECT、PET 检查号码 6、ECT、PET 检查号码 1.25 1.25 7、检查日期 7、检查日期 1.25 1.25 自然项目 自然项目 8、报告日期 8、报告日期

10、1.25 1.25 1、检查图象清晰：、检查图象清晰：a、对正常器官，影像能清晰显示其脏器功能、对正常器官，影像能清晰显示其脏器功能 及形态；及形态；b、对病灶，影像能清晰显示病灶功能、代谢情况及 部位等。 、对病灶，影像能清晰显示病灶功能、代谢情况及 部位等。 20 20 2、2、ECT、PET 检查所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；检查所见：完整描述，使用专科术语规范、详细； 对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例， 必须就其功能影像学特征进行准确、详细描述，包括：部位、对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例， 必须就其功能影像学特征进行准确、详细描述，包

11、括：部位、 形态、大小或范围、放射性分布特征等。 形态、大小或范围、放射性分布特征等。 35 35 报告单正文 报告单正文 3、3、ECT、PET 结论或印象：应具体化、标准化；定位准确，定结论或印象：应具体化、标准化；定位准确，定 性具有科学性、合理性。 性具有科学性、合理性。 25 25 检查医师签 名和工号 检查医师签 名和工号 医师签名和工号完整医师签名和工号完整 5 5 总总 分分 100 100 内窥镜检查报告书写质量评分标准内窥镜检查报告书写质量评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 项 目 检 查 内 容 分值 报 告 单 字 迹、内容 报 告 单 字 迹、内容 报告单字迹清晰

12、，内容完整 报告单字迹清晰，内容完整 5 5 1、姓名 1、姓名 1.25 1.25 2、性别 2、性别 1.25 1.25 3、年龄 3、年龄 1.25 1.25 4、科别、病区、床号 4、科别、病区、床号 1.25 1.25 5、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致 5、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致 1.25 1.25 6、内镜检查号 6、内镜检查号 1.25 1.25 7、临床诊断及主要症状 7、临床诊断及主要症状 1.25 1.25 自然项目 自然项目 8、检查日期8、检查日期 1.25 1.25 描述完整，使用专科术语规范、详细 描述完整，使用

13、专科术语规范、详细 11.7 11.7 对阳性病灶描述镜下特点：部位、大小、数目、 形态、溃疡、边界、表面情况 对阳性病灶描述镜下特点：部位、大小、数目、 形态、溃疡、边界、表面情况 16.7 16.7 活检块数、涂片玻片数活检块数、涂片玻片数 16.7 16.7 1、内镜下所见 对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位、内镜下所见 对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位 及范围，其过程顺利与否及范围，其过程顺利与否 11.7 11.7 2、据镜下所见做出内镜下诊断 2、据镜下所见做出内镜下诊断 11.6 11.6 报告单正文 报告单正文 3、内镜下图象能反映病灶的表象3、内镜下图象能反

14、映病灶的表象 11.6 11.6 检查医师签 名和工号 检查医师签 名和工号 医师签名和工号完整医师签名和工号完整 5 5 总总 分分 100 100 肺功能（血气分析）检查报告书写质量评分标准肺功能（血气分析）检查报告书写质量评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 项 目 检 查 内 容 分值 报 告 单 字 迹、内容 报 告 单 字 迹、内容 报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整 报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整 5 5 1、检查日期 1.25 1、检查日期 1.25 2、科别、病区、床号 1.25 2、科别、病区、床号 1.25 3、姓名 1.25 3、姓名

15、1.25 4、性别 1.25 4、性别 1.25 5、年龄 1.25 5、年龄 1.25 6、住院号、门诊号、肺功能号 1.25 6、住院号、门诊号、肺功能号 1.25 7、临床诊断 1.25 7、临床诊断 1.25 自然项目自然项目 8、报告日期 1.25 8、报告日期 1.25 1、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺 活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、 最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）1、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺 活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、 最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）

16、 10 10 通气功能通气功能 10 10 换气功能换气功能 10 10 2、 按肺功能检测的数值做出准 确的结论，根据检测数据， 作出以下功能的正确结论 2、 按肺功能检测的数值做出准 确的结论，根据检测数据， 作出以下功能的正确结论 气体分布情况气体分布情况 10 10 3、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份 3、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份 10 10 4、认真分析血气检测的各项指标，如4、认真分析血气检测的各项指标，如 PH、PCO2、PO2、HCO3 10 10 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度 低氧血症 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度 低氧血症 5 5 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、 代偿性、失代偿性或混合性）代偿性、失代偿性或混合性） 5 5 电解质情况 电解质情况 5