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1、调强适形放射治疗在头颈部 肿瘤中的应用 张 伶 成都军区总医院肿瘤诊治中心放疗的目标v提高肿瘤局部/区域的控制率和患者的生存 率v改善和提高患者的生活质量v解决方法提高肿瘤内照射剂量使周围正常组织器官少受或免受不必要的照 射常规常规瓦里安瓦里安21EX21EX直线加速器直线加速器 钴钴6060远距离治疗仪远距离治疗仪 常规放疗的缺陷v常规放疗简单地通过模拟定位机定位，在病 人皮肤上标记治疗范围v缺乏计算机网络技术支持及CT定位下靶区 勾画过程；难以明确机体各部位受照射的确 切剂量；治疗上带有相当大的盲目性v其治疗方式在治疗肿瘤的同时，难以避开正 常组织和器官，可导致正常组织器官一过性 或永久性
2、的伤害，患者的生活质量难以保证精确放疗v精确的肿瘤定位、计划设计、剂量计算及在 治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技 术v融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计 算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进 的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果v在精确放疗的全过程中，每一步都强调精度 ，这相对于常规放疗是质的飞跃常规放疗精确放疗精确放疗v三维适形放疗(适形刀)v三维适型调强放疗三维适形放疗Three dimensional conformal RT，3D-CRT v高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上 与靶区形状相一致v肿瘤大多呈浸润性生长，其大体形状都不规 则，因此采用此项技术治疗，可进一步
3、提高 肿瘤照射剂量，减少周围正常组织受量v从而提高肿瘤局控率及生存率，同时减少放 射合并症和改进患者的生存质量三维适形放疗的不足v有些情况下不能完全达到治疗肿瘤保护正常组织 的目的：如需要照射的肿瘤周围存在较多的重要器官或正 常组织肿瘤与正常组织或重要器官相互交错肿瘤组织包绕重要器官等这时的靶区形状或是“中空”状，或是“马蹄” 状， 或是“蟹足”状，普通三维适形放疗难以形成这些 特殊的照射靶区形状三维适形调强放疗 Intensity Modulated RT，IMRT v最主要的特点：利用各种物理手段，根据肿 瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射 野内的强度分布，产生不同剂量梯度IMRT与3
4、D-CRTvIMRT可以产生更为适形的剂量分布尤其可以产生凹形等剂量分布，这种剂量分 布可与靶区和重要结构的外形或边界在三维 空间上更为接近相反，3D-CRT的等剂量曲线是凸形的38 46 54 62 70 GyvIMRT正常器官保护得更好根据肿瘤形状进行精确定位，让高剂量曲面 紧紧包裹住肿瘤而避开周围的正常组织在靶区和正常结构边缘之间产生一个剂量陡 峭的跌落区IMRT：多部位同时治疗目前省内具有IMRT技术的仅有三家单位成都军区总医院华西省肿瘤医院应用PET-CT定位进行精确放疗成都军区总医院如何参考PET/CT勾划肺癌靶区IMRT适应症vIMRT一般适用于传统放疗能够治疗的各种 肿瘤v更适
5、合于肿瘤的邻近有重要器官和组织；需 要高剂量照射的肿瘤；复发的肿瘤头颈部及颅脑肿瘤v头颈部及颅脑肿瘤的IMRT主要应用于鼻咽癌副鼻窦肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤颅内不规则良恶性肿瘤等大多数头颈部及颅脑肿瘤的术后放疗IMRT在头颈部肿瘤放疗中的必要性放射治疗是头颈部肿瘤的重要治疗手段 之一局部晚期和早期患者如果给以根治剂量 的放疗，是有望达到治愈的但由于头颈部的解剖结构复杂,受头颈 部各主要结构耐受量的限制，肿瘤剂量 不足使肿瘤的局部控制率难以令人满意 ，是治疗失败的主要原因之一 v采用常规放疗及3D-CRT:患者放疗反应较大，并会出现口干、张口受 限，听力下降甚至出现脑及神经损伤等常见 并发症 导
6、致原本可以根治的患者只能进行姑息治疗有资料显示：v脑膜瘤和听神经瘤的局部控制率可达90%-100% ，症状也得到明显改善v应用IMRT治疗鼻咽癌：2年局部控制率95%，2年总生存率92%只有49%的病人出现度皮肤反应，39%的病人 出现度口干，这个疗效远远优于常规放疗技术IMRT能够在保持或提高肿瘤局部控制率的前提下 ，有效地保护腮腺等正常组织，使患者在获得长 期生存的同时，保证了较高的生活质量应用IMRT鼻咽癌v鼻咽癌是头颈部肿瘤中最适宜应用IMRT治 疗的恶性肿瘤之一，它是放疗可以治愈的肿 瘤之一v多中心研究应用IMRT治疗鼻咽癌口干、口 腔黏膜溃疡等放疗副反应较常规放疗有明显 减轻，使患
7、者的生活质量得到了明显提高v这一结论同样适合头颈部其他恶性肿瘤v治疗疗原则则 v放射治疗疗 鼻咽癌治疗 (Treatment)I、II期鼻咽癌方案一：单纯放疗根治性放疗方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR）根治性放疗5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案三：放疗+手术（残存淋巴结放疗后2-3个月不能消退）根治性放疗残存淋巴结手术切除 鼻咽癌治疗原则III、IV期鼻咽癌方案一：同期放、化疗5-Fu+PDD化疗3周期根治性放疗在化疗第1天开始方案二：诱导化疗+放疗（青少年鼻咽癌或肿物巨大 ）5-Fu+PDD化疗2周期根治性放疗在化疗第27天开始方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR；T4
8、和N3患 者）A. 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价B. Taxol+PDD化疗2-3周期后评价鼻咽癌治疗原则方案四：手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退） 残存淋巴结手术切除 方案五：鼻咽癌姑息放疗或化疗Karnofsky60（姑息保守治疗，加强支持治疗）远处转移：以化疗为主的综合治疗 鼻咽癌治疗原则鼻咽癌治疗原则 局部进展期鼻咽癌同期放化疗的优势v互补作用：化疗控制全身病灶，放疗控制局 部病灶,原发肿瘤和转移灶同期得到治疗v协同作用：化疗可以提高放疗疗效v缩短治疗周期v提高生存放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定
9、位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 TPS及制作整体铅模或多叶准直器参数 验证剂量验证复位和位置验证 放射治疗 鼻咽癌根治性放疗体位固定靶区勾画三维治疗计划系统TPS计计划设计设计待续计划验证（剂量验证）计划验证（复位和位置验证）质量控制和质量保证 放疗靶区定义GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结CTV2：淋巴结预结预 防
10、照射区鼻咽癌放疗靶区定义放疗靶区剂量给定GTV： 1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 总剂量：70 Gy/6-7wCTV1： 1.8 - 2.0 Gy/F 5F/w 30 35F 总剂量：60 Gy/7wCTV2： 1.8 - 2.0 Gy/F 5F/w 25F总剂量：50 Gy/5-6w鼻咽癌放疗鼻咽癌IMRT剂量分布根治性放疗临床效果（IMRT）鼻咽癌根治性放疗v鼻咽癌首选放疗, 通过放疗可以达到根治，以三维适型调强放疗（IMRT）为最佳选择vGTV、CTV1和CTV2外照射剂量：70Gy、60Gy和50Gy vIII、IV期鼻咽癌同期放化疗提高局控和改善生存率v5年总存活率为
11、50-70%小结v头颈部鳞癌的放疗根治性放疗单纯放疗同步放化疗术前放疗术后放疗头颈部鳞癌（口腔、喉、口咽和下咽癌）治疗总原则v头颈部鳞癌以局部手术或放疗为主v通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部鳞癌可达到根治v联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部鳞癌疗效口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗I、II期喉癌、舌癌方案一：单纯放疗(根治性放疗)方案二：放疗+手术（残存病灶在放疗后12个月 不能消退）根治性放疗手术术切除 口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗III、IV期头颈部鳞癌方案一：同期放、化疗 方案二：诱导化疗+放疗（青少年、巨大肿块、组织学G3）方案三：术后同期放化疗（高危因素）方案四：辅助化疗（放、化疗
12、后不能达到CR；N2,N3）方案五：手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退）残存淋巴结手术切除口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗同期放化疗v增加肿瘤细胞的放射敏感性v降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死v提高局部控制率，可能降低远处转移v提高患者生存率v但加重正常组织损伤口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗根治性放疗的适应证：v早期保留器官及功能，与手术疗效相同：喉癌T1-2N0M0；舌癌T1-2N0M0v手术困难的局部进展期肿瘤v不能手术切除的局部进展期肿瘤v术后复发v强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下 口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗根治性放疗 (Radical Radiotherapy)v
13、同期放化疗可以提高进展期头颈鳞癌的局部控制率和生存率v32个meta分析, 大于10000例，两个多中心随机临床试验，表明放化联合的生存优于单纯放疗。基于这些结果，同期放化疗被认为是局部进展期头颈肿瘤的标准治疗口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗术前放疗(Preoperative Radiotherapy)病理降期手术切除率提高保留器官率提高局部控制率提高口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗术后放疗 (Postoperative Radiotherapy)v局部进展期头颈鳞癌和存在高危因素患者行术后放化疗有利于提高局部控制率和生存率 口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式
14、确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数 验证剂量验证复位和位置验证 放射治疗口腔、喉、口咽和下咽癌根治性放疗(Radical radiotherapy)头颈部癌的治疗：体位固定扁桃体癌靶区勾画及布野三维治疗计划系统TPS计计划设计设计待续计划验证(复位和位置验证)质量控制和质量保证 IMRT剂量适形度高(扁桃体癌)38 46 54 62 70 Gy放疗临床效果头颈部癌的治疗放疗临床效果头颈部癌的治疗皮肤放射反应头颈部癌的治疗(三维适型 3D-CRT)皮肤放射反应-头颈部癌的
15、治疗(调强适型-IMRT)v手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的v局部进展期头颈鳞癌同期放化疗可以提高局部控制率和无病生存率v5年总存活率为40-50%v三维适型调强放疗（IMRT）在头颈部鳞癌放疗中是最适合的放疗技术小结总结：三维适型调强放疗 （IMRT） 的优越性vIMRT从技术、物理、生物的角度解决 了目前放疗中的一些常见难题 ，能够 实现精确计划、精确定位、精确治疗v无论肿瘤位于全身任何部位，为任何形态、被何 种重要器官、组织和结构所包裹，都可通过治疗 计划系统生成经优化的治疗计划，提供更好的靶 区剂量分布的均匀性并予以实施治疗v周围的重要器官能得到确切的保护v从而提高
16、靶区照射剂量，大大减少放射治疗的并 发症，保护正常组织，增强疗效和提高肿瘤局部 控制率 提高患者5年生存率及生存质量v能在保证放疗剂量的同时，减轻相应的 毒副反应，即增加了患者的耐受性v为鼻咽癌和头颈部鳞癌患者进行同步放 化治疗提供了更好的耐受性，从而提高 肿瘤的局部控制率和患者的长期生存在头颈部肿瘤的放射治疗中显示出了常 规放疗以及 3D-CRT无法比拟的优势vIMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿 望：靶区的照射剂量最大靶区外周围正常组织受照射剂量最小靶区的定位和照射最准靶区的剂量分布最均匀其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并 减少正常组织的放射损伤vIMRT在头颈部肿瘤的放疗中具有显著优势vOPEN型全身-刀vOPEN型头颅-刀v超声聚焦刀FEPBY-02vTRS3000肿瘤热疗机v中心3个病区床位数 200
