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1、阵发性室上性心动过速1潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心定义：指异位激动在希氏束以上的心动 过速。主要由折返机制造成，少数为自 律性增高引起。病因：见于先心病，预激综合征，心肌 炎等基础疾病，但多数患儿无器质性心 脏疾患。感染为常见诱因，也可见于疲 劳，精神紧张，过度换气，心脏手术后 。2潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心分类AVNRT(房室结折返性心动过速)：是最常见 的PSVT（室上速）之一。占40%AVRT(房室折返性心动过速)：也是是最常见 的PSVT之一。约占50%；IART（房内折返性心动过速）及SART（窦 房折返性心动过速）约10%。AT（房性心动过速） 10%。AVNRT与A
2、VRT约占整个PSVT的90%左右 。3潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心病因多发生于正常人（指除PSVT外，没有 明显的器质性心脏病）。也可发生于有器质性心脏病患者。但绝 大多数PSVT的发作与合并存在的心脏 病无关。少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患 有关。4潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心临床表现发作特点：v呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。v发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持 续数日、数月。v有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过 速的经历。5潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心临床表现症状v本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快 ，病人尚能耐受，多年发作呈良
3、性经过；少数因 心室率过快而发生晕厥。v心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的 感觉。v还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸 困难，心衰（持续超过24小时者，易引发心力衰 竭），甚至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹 痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。 心率很快，可达150250bpm，小儿160300bpm。6潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是 由于房室结双径路造成的折返激动所致 。AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄 以中青年为多，女性病人多于男性。AVNRT可分成两型典型型或常
4、见型，即慢-快（S-F）型。不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和 慢-慢（S-S）型。7潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心AVNRT的解剖学基础AVNRT的解剖学基础是AVNDP(房室结 双径路)的存在，它提供了AVNRT的折 返环路。折返激动形成的条件：q需要有提供激动折返的径路折返环（解 剖决定型和功能决定型）。q在折返环内有单向阻滞。q折返环内的缓慢传导。8潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件9潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心10潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心11潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心心电图S-F12潍坊医学院附属医院 心 脏
5、 中 心逆 行 P 波单向阻滞13潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心AVN折返性心动过速(P波看不清)14潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心心电图检查1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250 325次/min，儿童160200次/min。 2.QRS波 形态正常。若伴有室内 差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支 阻滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预 缴综合征图型。 15潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心心电图检查3.逆行P波 大约半数病例可见逆行 P波(P、aVF倒置，PavR直 立)，紧随QRS波之后。 4.ST-T波 可呈缺血型改变， 发作终止后仍可持续12周。16潍坊医学院附属医院 心
6、脏 中 心鉴别诊断典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与 窦性心动过速鉴别，其心率亦可达200 次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。 室上速伴有室内差异性传导或为逆向型 旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与 阵发性室性心动过速鉴别。心率增快明 显，需与心房扑动鉴别。 17潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心鉴别诊断阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性 心动过速、紊乱性房性心动过速及非阵 发性交界性心动过速区别，后者又称结 自律过速。 18潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心鉴别诊断结自律过速心电图特点：心室率70130 次/min。心房激动表现：无P波，逆行P波 或与QRS波形成脱节的窦性P波。可发
7、生 房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不 快或加快不严重，不引起血流动力学改变， 多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒 、心肌炎、心肌梗死、房间隔缺损或心内手 术引起。无房室脱节者多因迷走神经对窦房 结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。 治疗针对原发病为主。 19潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心鉴别诊断婴儿室上速并发心力衰竭时，因呼吸急 促，肺部啰音及肝脏肿大，可误诊为肺 炎，应予注意。20潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心治疗急性发作期v刺激迷走神经的方法（无器质性心脏病，心力衰竭患者可选用： 刺激压舌板刺激咽部使之产生恶心，呕吐或深吸气后屏气，如无 效可试用压迫颈动脉窦法）v药物v
8、腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米）v洋地黄与受体阻滞剂v普罗帕酮（心律平）v其他药物v食管心房调搏v直流电复律。 预防复发v药物vRFCA（射频消融术）：已十分成熟。且安全、有效、根治。21潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心房室折返性心动过速旁路参与的PSVT在临床上非常多见。由于旁路具有传导速度快的特点，故发 生室上速时会发生快速心室率，部分则 引发血流动力学障碍而危及生命。由于旁路有前传和逆传功能，所以它引 起室上速时可分为顺向型和逆向型，而 以顺向型多见。22潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心AVRT图示23潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心合 并 束 支 阻 滞 时24潍坊医学院附属医院
9、心 脏 中 心心内电生理图25潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心心内电生理检查26潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心治疗发作期治疗（同AVNRT治疗）缓解期治疗（治疗原发病及消除病因）27潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心小儿阵发性室上性心动过速治 疗方法 (一)治疗包括终止发作及预防复发两方 面。 1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状 态及心律失常的机制，选择适当的方法 及药物。并注意消除病因及纠正血流动 力学改变。 (1)房室交界区折返及顺向型房室旁道 折返室上速：绝大多数室上速属于这两 型。 28潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心治疗兴奋迷走神经：通过血管压力感受器 反射性增强迷走神经
10、张力，延缓房室传 导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血 压下降、心搏骤停的可能，应监测心电 图及血压。心动过速终止，立即停用。 适用于发病早期，心功能正常。无器质 性心脏病及窦房结功能正常者。 29潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心治疗可采用以下方法： A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧 位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏 动，向颈椎横突方向用力，每次510s，先按压右侧，无效可 再压左侧，不可同时按压两侧。 B.屏气法：用于较大儿童，令 患儿吸气后用力屏气1020s。 C.冰袋法：对小婴儿和新生儿 效果较好。用装45的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个 面部，引起潜水反
11、射，强烈兴奋迷走神经。每次1015s，1次 无效，隔35min可再用，一般不超过3次。较大儿童可令其屏 气，并将面部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药：适用于并发 低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林)0.01 0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上 升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧明0.050.1mg/kg缓慢静注。 30潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心药物治疗抗心律失常药：静脉用药应监测心电图， 转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选 用下列药物： A.心律平：是IC类药，疗效高。北京儿童医 院37例次室上速患儿的转复率达89%。该药 起效快
12、，平均复律时间8min。副作用较少。 是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次1 1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢 注入。首剂无效，间隔2030min给第2次， 一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻 滞者禁忌。 31潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心药物治疗B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房 室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向 传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室 旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1 0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖 溶液中缓慢注入，1520min后未转复者， 可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导 阻滞者禁忌。严禁与阻滞药
13、合用。疗效与普 罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及小婴儿 患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。 应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。 32潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心药物治疗C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用， 并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性 。静脉注射每次0.040.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺 苷(ATP)起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，35min 后可加倍剂量，重复应用12次。有效率达85%90%。副作 用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、 交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续
14、数 秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷 引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结折 返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心 房扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波，故有利于鉴别室上速的类型。 33潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心药物治疗D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首 选毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏 收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2 ，余量分2次，每46小时1次。起效慢，需2h以上 ，转复率约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生 儿0.020.04mg/kg，1个月
15、2岁0.040.06mg/kg ，2岁以上0.020.04mg/kg，地高辛饱和量新生儿 0.020.03mg/kg，1个月2岁0.030.04mg/kg， 2岁以上0.020.03mg/kg。 E.其他药物：普萘洛尔( 心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮) 在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛 尔(sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速 疗效高达89%，无严重副作用。 34潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心电学治疗电学治疗：可采用： A.同步直流电击复律 ：用于并发心力衰竭，心源性休克或心电图 示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。 电能量0.51.
16、0J/(skg)，如未复律，可加大 量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作 用迅速，效果好，较安全。 B.心房调搏复律 ：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏 或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好 。食管调搏较简便、安全。 35潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心(2)逆传型房室旁道折返室上速：较为 少见。药物首选普罗帕酮(心律平)，其 次为胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕 米(异搏停)、洋地黄制剂。洋地黄类药 可使旁路前传不应期缩短。如220ms 。易引起室性心动过速或心室颤动，发 生猝死。如并发心功能不全时，应立即 采用同步直流电击复律或心房调搏治疗 。 36潍坊医学院附属医院 心 脏 中 心(3)房内折返及自律性室上速：均甚少 见。上述药物治疗往往无效。近来报道 IC类药氟卡尼效果较好。静脉注射及口 服均为2mg/kg，该药半衰期长，2次/d 。副作用有眩晕、视力模糊、头痛、
