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1、良性阵发性位置性眩晕及手法复位德阳市人民医院神经内科 德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY定义及发病情况 位置性眩晕是指头部运动到某一特定位 置时诱发的短暂的眩晕发作，可见于良性 位置性眩晕、血流障碍性疾病、脑干及小 脑肿瘤等。 良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 也是头部运动到某一特定位置时诱发的短 暂的眩晕发作，为椭园囊变性的耳石进入 半规管所引发，是一种具有自限性疾病， 为良性过程，占位置性眩晕的绝大多数。2德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕(BPPV
2、)梅尼埃病 迷路炎 突发性耳聋伴眩晕前庭药物中毒听神经瘤双侧前庭病 外淋巴漏上半规管裂综合征Hunt综合征周围性眩晕常见疾病大前庭导水管综合征BPPV是发病率 最高的眩晕性疾 病之一，约占整 个眩晕的1/3发病概况3德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY发病概况v特发性(原发性)： 占50 %70 %。 v症状性(继发性) ：多发生于梅尼埃病,继发 性膜迷路积水、突聋、病毒性神经迷路炎, 内听动脉缺血(如TIA、椎基动脉功能障碍) 、偏头痛及头外伤等;也继发于中耳、内耳 术后,电子耳蜗术后,耳毒性药物损害,耳硬化 症,先天性内耳畸形,慢性中耳
3、乳突炎,颈性眩 晕等。偶见并发于糖尿病、红斑狼疮、多 发性硬化、结节性多动脉炎及全身手术后 。4解剖及发病机理5德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY球囊、囊斑及囊斑上的耳石v 在内耳中的椭圆囊和球 囊上，都有一种感受直 线加速度的结构，称为 囊斑。它的表面有一层 耳石膜，有很多碳酸钙 的结晶，我们称其为耳 石。 v 在某些情况下，例如老 年性的衰老、内耳供血 不足、迷路震荡、中耳 炎、耳部手术和前庭动 脉前支阻塞等等很多原 因，都可以引起椭圆囊 的囊斑发生蜕变，导致 耳石脱落。6德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL
4、OF DEYANG CITY7德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY耳石脱落的机理梅尼埃病、膜迷路积水致半规管扩张、囊斑扭曲、缺血而致损伤,使耳石脱落。 内听动脉缺血:各种缺血性脑病、偏头痛及颈性眩晕可致迷路缺血致囊斑损伤、 耳石脱落。可单独发生,也可并发于椎基底动脉系统缺血性病变,于是,可同时出 现脑干缺血症 因头外伤、耳手术时内耳被震动致耳石脱落。 病毒性神经迷路炎,过去称为病毒性迷路炎、病毒性神经炎、耳蜗炎、前庭神经 炎及前庭神经元炎。因病毒侵犯迷路引起炎症,使耳石脱落 偏头痛:BPPV 患者中,26%为偏头痛所致。其发病机制可能为迷路
5、血管痉挛致使耳 石脱落。此种偏头痛的BPPV 更常见于儿童。 颈性眩晕:颈椎病不能等同于颈性眩晕。颈部肌肉及肌腱,颈椎骨赘致椎关节僵硬 而致变性病变,皆可压迫椎动脉。如原来存在血管狭窄或畸形,可使椎动脉血流 障碍;如对侧椎动脉也存在血流障碍,则可导致脑干、迷路缺血,致耳石脱落。 耳石膜自身老化、退变至耳石脱落以上各种原因脱落的耳石进入半规管，可引发BPPV8德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY半规管及壶腹嵴v 在内耳中，负责平衡的结构还有三个呈半圆形的半规管 ，它们同椭圆囊相通。 v 半规管上感受平衡和运动的结构称为壶腹嵴，主要是 感受旋转
6、角速度。 v 当耳石脱落以后，有可能掉到半规管内，甚至嵌顿在壶 腹嵴上，这时如果患者坐起、躺下或者翻身转头的时候 ，耳石的移动就会刺激壶腹嵴，产生剧烈的天旋地转。9v两种学说 半规管耳石症 壶腹嵴顶耳石症来自椭圆囊的耳石碎屑附 着于半规管的壶腹嵴,或者 嵌顿于半规管的短臂侧， 导致壶腹嵴对重力的敏感 性增加，当头位变动时， 壶腹嵴移位，壶腹嵴的前 庭毛细胞纤毛发生偏转， 前庭兴奋性增加，在临床 上诱发眩晕和眼震。耳石碎屑漂浮在半规管长 臂的内淋巴中，当头部发 生变化时，由于重力的作 用，耳石碎屑带动内淋巴 的流动，继而使壶腹嵴发 生偏转位移，诱发眩晕及 眼震。 10德 阳 市 人 民 医 院
7、PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY临床症状产生的解剖机制v 正常状态下从耳石膜脱落的耳石被暗细胞及壁细胞吸收， 椭圆囊病变、药物中毒或耳部病变耳石脱落增多，落于壶 腹嵴或半规管长臂之耳石，不易被呈胶状壶腹嵴吸收而长 期存留，若数量少达不到引起眩晕及眼震之阈值，则不产 生症状，这可解释死后半规管内有耳石样颗粒而生前无 BPPV症状；徽粒积聚到一定重时，嵴顶与内淋巴液间比重 发生变化，对重力的敏感性增加，头直立位后半规管呈垂 直位，若侧卧位后半规管壶腹嵴呈水平位且位于椭圆囊上 方，受重力作用，壶腹嵴及耳石向椭圆囊方向移动，引起 眩晕及眼震，由于嵴顶弹性及内淋巴惯性需数秒
8、才发生移 位，此时间称潜伏期，当沉积物停止移动，对内淋巴牵引 力停止，弹性使嵴顶回至中间位则眩晕及眼震消失 v 反复处于激发位可引起微粒分散，嵴顶不再产生偏移，临 床上则表现为眼震疲劳，即每次体位试验能诱发眩晕和眼 震，重复多次试验后，诱发之眼震与眩晕逐渐减弱至完全 消失11德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY诊断耳石症需要明确的几个问题是不是BPPV?1左侧? 右侧?2垂直半规管?水平半规管?3管结石症? 嵴帽（顶）结石症?412德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITYBPPV诊断与鉴别诊
9、断眩晕病史激发头位（床上坐起、躺卧、左右翻身,仰头、低头,弯腰、俯身、直腰,左 右转头、头偏一侧等，多发生于一种头位,但少数患者征象可发生一个以 上的头位）诱发眩晕；有潜伏期；时间一般为数秒至1 min；重复诱发头 位眩晕可反复出现；有疲劳现象相关检查特殊检查Dix-hallpike试验（用于垂直半规管BPPV的诊断） 仰卧侧头试验（用于水平半规管BPPV 的诊断）阳性可确定BPPV，阴性不能排除本病神经系统检查、听力学检查(电测听、BAEP)、前庭功能检查,头部影像学 检查（CT、MRI）用于鉴别原发或继发BPPV，其他位置性眩晕如脑 干小脑病变。 椎动脉压迫试验、TCD（激发头位下） 鉴别
10、颈性眩晕13德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY14德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY半规管间的关系15德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITYv 向地性眼震：一侧耳向 下时引发眼震，若眼震 的快相向下（向地面方 向），称为向地性眼震 。若有旋转性眼震，称 为旋转向地性眼震。 v 背地性眼震：一侧耳向 下时引发眼震，若眼震 的快相向上（背离地面 方向），称为背地性眼 震。若有旋转性眼震， 称为旋转背地性眼震。 v 绝大多数为向地性或旋
11、转向地性眼震（因为半 规管结石症占大多数90% ）向地性眼震背地性眼震16Dix-Dix-HallpikeHallpike Test Test重点观察眼震及方向17判断：眼震多为旋转性，躺下和 坐起时眼震运动方向想反。左耳 向下引发眩晕及眼震，左耳即为 病变侧，右耳向下引发眩晕眼震 ，右耳为病变耳，双侧均阳性提 示双侧后半规管BPPV。方法：患者沿纵轴坐于床上，检 查者站在床边，双手固定于患者 的面颊，令患者注视检查者，将 患者头部转45后迅速使患者躺 平。躺平的同时头要低于床沿 30。如患者感到眩晕，同时出 现眼球震颤即为阳性。部分患者 仅诱发眩晕而可无眼震Dix-Dix-HallpikeH
12、allpike TestTest 检查垂直半规管18Dix-Dix-HallpikeHallpike Test Test用于诊断后半规管BPPV19德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY后半规管BPPV 诊断依据有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史,常见体位是 自卧位坐起、躺倒、仰头、弯腰时 有潜伏期515s, 持续时间不超过60s,呈疲劳性， 眼震常为旋转性; Dix-Hallpike试验阳性，可明确哪一侧后半规管。 Dix-Hallpike试验时,旋转向地性眼震提示半规管 结石症，旋转背地性眼震提示壶腹嵴帽结石症20方法：患者仰卧头屈曲 20
13、，头快速向一侧 转动并保持头位1分钟，观察有无眩晕及眼震 出现；然后头位转回中位线，再快速转向对侧 ，观察其眼震情况。眼震多为水平眼震。阳性 提示有水平半规管耳石。Roll testRoll test 检查水平半规管判断：一侧水平半规管耳石症向两侧旋 转均可引发眩晕及眼震。根据眼震方向和眩晕眼震的强度 判断病变的水平半规管。向地性眼震时，向哪一侧转动头 部眩晕眼震强，哪一侧即为患侧 ；背地性眼震时，向哪一侧转动 头部眩晕眼震强度较弱那一侧即 为患侧。21用于水平半规管BPPV诊断22德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY水平半规管BPPV 诊
14、断依据 头位改变诱发短暂眩晕（多在床上向左右翻身时 或转头时发作），常伴恶心、呕吐，潜伏期短， 不易疲劳 Roll test 阳性提示水平半规管病变 向左转头时眩晕眼震强于向右转头，并为向地性 眼震时，为左侧水平半规管BPPV 向左转头时眩晕眼震强于向右转头，且为背地性 眼震时，为右侧水平半规管BPPV 向地性眼震为管石症引起，背地性眼震为壶腹嵴 帽结石，管结石症较嵴帽结石症多见。23德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITYv手法复位治疗即是根据耳石症假说创立的, 设 想按照一定的顺序改变头位, 使半规管中的耳 石沿着重力的方向不断移动, 最终
15、返回椭圆囊, 从而减轻甚至完全消除临床症状。 v对于不同的耳石症, 应采用不同的复位方法手法复位24德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY后半规管 手法复位水平半规 管 手法复位Barebecue复位法Gufoni复位法管结石症壶腹嵴顶结石症强迫侧卧法Semont法改良 Epley 法管结石症壶腹嵴顶结石症25德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITYEpley手法(针对后半规管管结石症)v患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速取仰卧 头悬位(头超出床沿并下垂30) ,并向患侧扭转45, 使管石沉
16、到后半规管中部; v头逐渐转正,然后继续向健侧偏45,使管石移近 总脚; v将患者头部连同身体向健侧翻转,使其侧卧于治 疗台,头部偏离仰卧位135, 使管石通过总脚; v坐起, 头前倾20,使管石回归椭圆囊。 v完成上述4 个步骤为1 个治疗循环, 每一体位待眼 震消失后再保持1 min。 26德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY改良Epley手法复位目的：使后半规管内自由游动 的微粒经总脚回到椭圆囊。 27德 阳 市 人 民 医 院 PEOPLES HOSPITAL OF DEYANG CITY管石移动到后半规管中部管石移向总脚管石通过总脚管石回归椭
