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1、1課程：呼吸科學問題導向學習課程題目：Cough Dyspnae and Hemosputum班別：醫學系四年級教案負責老師：吳子卿 醫師IntroductionC.O.P.D是常見的且持續增加中疾病，本教案是以1位70歲老農人因抽菸而長期咳嗽有膿痰、下肢水腫、行動遲緩、呼吸困難。由病史帶入PBL個案的分析流程，由抽菸導致C.O.P.D.產生呼吸困難，進而身體代償過程及產生心臟、造血、腎臟、營養、呼吸的障礙，其中與各器官侵犯之偵測與鑑別診斷、治療的步驟以及困境、併發症等，由此一病人呈現之問題以完成下列目標：1. 由病人的抽菸，學習到菸與癌、C.O.P.D.及Asthma之關係聯結2. C.O.
2、P.D.、Asthma之分辨與鑑別診斷3. 診治病人時，依賴病史詢問與理學檢查，配合病人主訴，而不依賴昂貴的儀器檢查4. 肺部功能異常的代償機轉5. 使用氧氣的準則6. 長期慢性病的醫療，如何與病人及家屬討論及溝通，是否預立醫囑及拒絕CPR的探討2Cough Dyspnae and Hemosputum第一幕第一幕一位70歲男性農人，因為呼吸困難，下肢水腫、發燒、咳嗽併有膿痰約一週，經服用咳嗽藥無效而來院診療。病人自20歲開始抽菸，每天12包，曾在5年前戒了2個月又再抽，病人社經關係良好，好客偶而喝酒，常與朋友一起泡茶、抽菸、談天。平常生活作息無礙，自60歲以後，感覺無法勝任較劇烈的活動，如快
3、步走路或上下樓梯會喘，最近因流行性感冒，病人感覺被感染，而有發燒、咳嗽、膿痰，逐漸呼吸困難，身體虛弱，甚至上下樓梯會喘，而行動遲緩，去年開始下肢水腫且兩側對稱。3第二幕第二幕理學檢查發現病人身高170公分、體重58公斤，神智清楚，血壓140/80，脈搏108/分，神色疲憊，端坐呼吸，經給予氧氣鼻管4升/分後，呼吸20/分，淺快，臉色由青紫漸轉紅潤。病人坐姿前傾，呼吸輔助肌肉群有收縮現象，頸靜脈曲張，肺部自然膨脹，無壓痛點，敲診回響增加，桶狀胸，呼吸音兩側有明顯囉音及哮鳴音，腹部無肝脾腫大，下肢輕度水腫，經給予X光照射、抽血顯示：RBC：523104（450500）Blood GasHb：15.
4、6（1214）PH：7.30（7.357.45）WBC：10800（40008000）CO2：62（3842）Seg：95（4065）HCO3：31（2226）O2：72（60100）SaO2：92（88100）請討論：1. 病人的生活習慣與疾病的關係？2. 病人疾病為何？3. 有哪些臨床發現支持你的診斷？4. 下次討論治療？Key Word: Cigarettes smoking、dyspnea、cough、edema、Hypercabnia456第三幕第三幕病人在急診室以氧氣治療，吸入支氣管擴張劑及類固醇後，神智變得遲鈍，說話不清，經血液氧氣分析發現PH：7.20，CO2：90，O2：90，HCO3：33，確認有急性呼吸衰竭現象。7第四幕第四幕由於病人神智不清，建議給予氣管插管，使用呼吸器並轉送加護病房。由於病人家屬意見不一，猶豫不決，經30分鐘後，呼吸變慢、皮膚發酣、心跳變慢，情況危急，你如何處理？病人經插管轉送加護病房，使用呼吸器治療，10天後，拔管，轉普通病房，再過3天出院回家。請討論：a. C.O.P.D.治療原則？b. 何時使用呼吸器？c. 何時插管？d. 重要維生治療，誰來決定？如果與病人利益違背可否？Key Word：High flow O2、Respiratory failure、Endotracheal intubation、livingwill
