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1、无菌概念、换药 外一科 张亮 换药定义n定义：延期处理的开放性创伤、软组织感 染切开引流、手术切口感染等，由于局部 组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、 坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种 处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织 ，放置或去除引流物更换敷料和包扎等， 这一过程称为换药，也称为更换敷料或上 药 换药目的1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长； 换药原则 1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长4.促进伤口愈合；换药的基本技术1.树立无菌观念2.解除敷料的方法3.换药物品的传递方法4.创面及周围皮肤的消毒方法5.包扎固定方法6.污
2、物敷料的处理 换药前准备 n1. 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内 填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换 ，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等 。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特 殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶 液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的 长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流 管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中 可能发生的情况，均应详细了解充分准备。换药前准备n2. 无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室 清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。 戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情 况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，
3、垂直揭开易使 伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量 ，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般 需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹 拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来， 夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面 ，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后 夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹 碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。换药前准备n3. 操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住 用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮 肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒 顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤 口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要 超过
4、盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以 上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方 向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间 一条。最后洗手（保护自己）。 4. 顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病 人多个伤口也是如此。换药频率 1. 一般伤口 ：首次24h内，以后每2-3 天 /次； 2. 特殊伤口：乳房术后，3-5天/次； 3. 植皮术后：7-9天/次； 4. 消化道瘘：2-3天/次； 5. 夏天，每天换，敷酒精纱； 敷料选择多少合适？ n在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长， 它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料 可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后 期，伤口的生长
5、主要是角质的生长，此时创面需 要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离 作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受 外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所 以换药时应 保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在 创口较周围低凹的时候。 张亮 常用消毒剂 n1. 酒精：褥疮防护（50的）、皮肤及器械 消毒（70的）。表皮完整的伤口可以用酒 精换药，如果表皮破损就不能用酒精了， 一般选用碘伏(常用)。经典的消毒方法是2% 碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒（目前基本不 用）。常用消毒剂 n2. 碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无 腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘 膜，皮肤等），还是消毒效果均优于
6、碘酒（较少 过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口 ，效果不好，创面过大也不宜应用。有些医院已 经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。 碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合 碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或 者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够 更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方 更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。常用消毒剂 n3. 生理盐水（0.9）：创口的洗涤湿敷。 一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感 染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水 的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于 一个面积广泛的创口或者合并并不平整的 创口，冲注能够去处一些
7、杂质和感染物。 常用消毒剂 n4. 高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐 的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到 局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可 刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一 期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后 应用。常用消毒剂 n5. 高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压 而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创 口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下 肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅 度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓 慢者,及褥疮疗效 较为显著。高渗葡萄糖能均匀分 布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去 繁殖 能力,菌体死亡,并能使机
8、体局部细胞脱水,减 轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细 胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周 围营养,促进创面愈合;此外， 葡萄糖还具有生肌 作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。 常用消毒剂 n6. 双氧水（3）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解 坏死组织，去除粘附的敷料。 7. 庆大霉素溶液（0.2-0.5）：局部冲洗，用于绿 脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 8. 呋喃西林（0.02）溶液：溃疡、脓性伤口等表 面消毒。 9. 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 10. 胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 11. 红汞（2）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红 汞最好,涂上后十几分钟就
9、干燥不用包扎 常用消毒剂 n12. 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上 皮形成。 13. 醋酸（0.5-2）：烫伤、烧伤感染的创 面。 14. 洗必太（0.05）：创面、伤口冲洗。 15. 利凡诺：收缩创口效果最好(直接湿覆) 。 16. 硫酸镁（50）溶液：用于挫伤、蜂窝 织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 常用敷料选择n17. 硼酸软膏（5）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及 褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生 肌散粉末可以促进肉芽生长。 18. 凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的 肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创 面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用， 因其易因为
10、引流不畅，常加重感染。 常见伤口的处理 n1. 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好； 对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士 林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并 减少组织液渗出、丢失。 2. 血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐 水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。 常见伤口的处理n3. 对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反 复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后 ，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱 布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林 纱布有利于创面的肉芽生长。 常见伤口的处理n4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时 坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内 用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死
11、组 织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填 塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒 精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做 到每天一换。另外，对化脓的切口换药时 ，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处 的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰 切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出， 这样才有助于切口早日愈合！ 常见伤口的处理n5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消 毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水 冲洗，庆大霉素敷料覆盖。 常见伤口的处理n6. 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤， 因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程 中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放 置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面， 再用
12、0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最 后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉 芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、 硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外 固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延 长。 常见伤口的处理n7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先 碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用 双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林 填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆 盖。 8. 切口的脂肪液化：脂肪丰富的地方易出现脂肪 液化，少量时轻柔挤压切口周围，尽可能多的挤 压出液化组织，后用酒精纱条湿敷即可愈合。量 多时要广泛敞开脂肪液化的区域，充分引流，培 养+药敏，每天换药。待
13、创口渗出少后凡士林纱 条刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉 合。 常见伤口的处理n9. 久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医 换药有其独到之处，但通常没有什么无菌 观念。例如：对于难愈性窦道（如脑部手 术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的 窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏 ，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口， 效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌 感染都能很好治愈。 10. 对污染性油性伤口，我们这用松节油洗 去油渍。 常见伤口的处理n11. 对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再 生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平 ，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易 愈合，以刮匙将表面肉芽组织
14、刮除或剪除 ，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏 （此为中医去腐生肌之说，西医则将以双 氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液， 应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体 温变化。 充分充分常见伤口的处理n12. 对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液 为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果 创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要 清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早 期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%2%苯 氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺 嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如 较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿 敷。 注意事项 n1. 无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规 观察局
15、部肿胀渗出情况。 2. 开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药, 特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情 比较关键。 3. 骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮 创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、 渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织 水肿，减少渗出。 4. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体 温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避 免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。 注意事项n5. 对于大面积创面，首先注意清创，对于已 经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织 不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦 明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉 芽生长，甚至造成感染
16、。 6. 对于已清除大部分坏死组织的创口，要注 意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感 染的能力，如果没有明显渗出，则不要用 抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创 缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。 7. 油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布 上，防止盐水过快的挥发。 注意事项n8. 有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药，以 免以后被动。 换药理论不再赘述，最后再谈目的之一的观察伤口，我们 观察到了什么？ 组织的状态和说明的问题，也就是对组织的认知问题，如 健康肉芽和水肿肉芽的不同，坏死感染组织的特异表现甚 至于它们的气味，以如何的手段促使它们向着你所希望的 方向发展，这是的外科医生更像是一个老农，勤勉而虔诚 的守望着自己的作物，并怀揣着收获的希望，手术和抢救 时我们要全局和远瞩，而换药则更需要我们更入微更细腻 ，这是一种态度，总结换药之我见：换药是观察组织，干 预和帮助组织愈合的重要外科诊疗手段，是外科医生素质 的重要考量标准之一。缝合术后伤口换药时间n临床上无论外伤清创术后还是小手术后缝合伤口,
