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1、1 2TIANJIN SOCIAL INSURANCE社保论坛文/天津市社会保险基金管理中心医疗保险结算中心课题组医疗保险结算方式分析 与 探讨加强医疗保险基金支出管理，有效使用医疗保险基金，确定科学合理的医疗费用结算模式，是医疗保险制度改革的重要内容。天津市城镇职工基本医疗保险制度自2 0 0 1 年1 1 月启动至今，运行平稳，职工基本医疗得到有效保障。我们也一直在结算方式上进行探索和尝试，从医保制度启动初期采用的项目审核后付制的住院费用结算方式，到实行总额预付结合病种付费、按项目付费结合病种付费的结算方式。现结合七年来的实践，对医疗保险结算方式进行分析总结和探讨。一、医疗保险结算方 式概
2、述医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。它随着医疗保险制度改革的不断深入以及医疗保险运行模式的变化而变化。医疗保险结算方式直接影响医疗服务提供方的医疗行为，对费用控制、资源配置、医疗质量以及服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。制定科学合理的结算方式，要根据不同结算方式的适用性和利弊，针对统筹基金和个人账户的不同管理特点，充分考虑实际情况和管理条件，确定结算标准和管理审核措施。目前通用的支付结算方式主1 3TIANJIN SOCIAL INSURANCE社保论坛要有按服务项目付费、按服务单元付费、按病
3、种付费、按总额预付付费和按人头付费五种。（一）按服务项目付费社保经办机构按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗费用的形式，简称项目付费。这种支付方式属于“后付制” ，即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。目前我国大多数地区采用该方法结算费用。按服务项目付费操作比较简单，适应性、灵活性强，便于开展实行，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。但是，这种方式对医疗费用开支约束性最弱，很难控制医疗费用；社保经办机构工作量大，管理成本高。（二）按服务单元付费将医疗服务过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人
4、次和一个住院床日。社保经办机构根据过去的历史资料制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构服务单元量进行支付。按服务单元付费是在完善服务项目付费基础上发展起来的一种付费方式，也属于“后付制”类型。按服务单元付费操作方便，管理费用低，简便了医疗费的结算程序，适用范围较广，可刺激医疗服务方降低服务成本，提高工作效率。但是，这种付费方式很可能发生医疗机构降低服务质量，增加服务单元数量的现象。（三）按病种付费社保经办机构根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价，支付给医疗机构费用的一种方式，属于“预付制” 。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。按病种付费对
5、医院的补偿比较合理，能激励医院提供更有效和高质量的服务，促进医院加强内部管理；有利于医院、参保人、社保经办机构共同控制医疗费用的过快增长。但此种付费方式也有一些缺点：目前病种费用标准的制定并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院可能会出现推诿现象。还有一种基于病例组合的预付费方法，以疾病诊断以及I C D 编码为基础，称为疾病诊断相关分组预付款结算方式（简称D R G s ） 。D R G s 是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别分别制定价格，
6、按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构支付费用。（四）按总额预付付费社保经办机构与医疗服务提供方协商确定供方一年的年度总预算，对供方设立一个封顶线，社保经办机构在支付供方费用时，以此作为最高限度。按总额预付付费对医院服务量方面有着高度的控制权；简化了医疗保险的管理，促使成本下降。但是，要合理确定预算比较困难；有可能造成医疗机构不合理地减少医疗服务的提供；弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率，导致医疗服务提供者缺乏工作积极性。（五）按人头付费社保经办机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定的收费定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同规定范围内的一切医疗服务，
7、不再收费。按人头付费属于“预付制” 。因有较强的定额约束，可增强医院主动控制费用的意识，医疗费用支出的总量容易控制；管理成本比较低，操作简便。但可能会诱使医疗服务提供方选择低风险参保人群，推诿疑难重症病人，导致服务量不足，服务积极性下降等情况；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。 二、天津市医保结算 方式的沿革医疗保险制度建立初期实行的是按项目审核的结算方式。这一时期主要是向社会广泛宣传医保政策，对定点医院相关人员进行培训，初步建立医、保、患三方的协调机制。通过对参保患者医疗费用明细的审核，规范定点医院的医疗服务行为，使医保工作能够顺利起步、平稳运行。随着基本医疗保险结算工作的全面铺开，
8、项目审核后付制的不足也逐渐暴露出来。医院为了获取高额的利益，设立种类繁多的医疗服务项目，导致医疗资源的浪费和医保基金支出的迅速增长。单一的项目付费费用结算模式已经不能满足天津医疗保险制度改革的需要。加强医疗费用支出管理, 提高基金使用效率，改革费用结算模式迫在眉睫。2 0 0 3 年起，天津市通过调研，1 4TIANJIN SOCIAL INSURANCE社保论坛对精神病患者的住院结算实行了按日付费的支付方式，完善了结算软件，统一规范了精神病患者的申报结算。在实行新的结算方式的同时，还加强对精神病医院的监管工作，多次到医院检查病人在院情况、治疗依据和费用情况，使精神病专科医院的结算申报逐步走上
9、正轨。2 0 0 4 年8 月，通过总结项目审核结算的经验，根据天津医保实施的具体情况，在天津医大总医院、第三医院、天和医院、公安医院四家医院试行总额预付的医疗保险结算方式。两年后总额预付顺利推行至4 0家医院，基本覆盖了全市主要的大型综合，专科二、三级医院，建立了以总额预付为主的复合型结算模式。从后付制向预付制发展，是国际上医疗保险支付制度的一般发展趋势，天津市基本医疗保险费用结算方式的发展轨迹与此基本一致。从统计情况看，实行复合式结算方式后，虽然也暴露出一些问题，但统筹基金支付上涨的势头得到明显遏制，改变了以前医疗费用过快增长的局面，并在有效控制医保基金支出的同时，让医疗机构方参与费用管理
10、，增强了医院的自律意识，拒付率明显下降。 三、医疗保险审核结 算方式的发展趋势随着医疗保险制度改革的不断深入，受医疗保险运行模式变化的影响，结算方式上也体现出由单一向复合、由后付向预付的发展趋势，其宗旨就是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。每种结算方式都有其优缺点，从天津市运行情况看，可以根据不同时期、不同人群、不同需求选择不同的审核结算方式，以扬长避短，发挥最大的效能。例如可以对住院医疗费总体上采取总额预付；对一些病情单一的外科病例采取单病种付费；而对一些特殊病例（如患者病情特别危重；有特殊需求；使用高值药品和耗材等）采取按项目付费等等。住院医疗
11、费结算方式可以考虑以总额预付结合病种付费、按项目付费结合病种付费或单纯按项目付费的复合式结算办法。在同一医院以总额预付为主，可以结合使用病种付费；在某些外科为主的专科医院采取项目付费结合病种付费的方法。总额预付虽然费用控制力度强、管理又相对简化，但真正对费用支出进行管理，还必须对包括定点医疗机构出入院标准、处方控制、住院病历规范和特殊检查治疗使用等医疗服务管理内容进行审核与控制，按照“总额控制、风险分担、结余留用”原则制定总额预付指标及控制指标，量化考核指标。针对结算方式的不同利弊不断改进完善、升级软件系统，细化统计功能，从宏观上掌握医疗费用乃至某些专项治疗的费用情况。实现以药品目录、诊疗目录
12、为基础的合法性自动审核，大部分专业审核人员通过网络实时监控和实地检查。加强诚信体系建设，建立健全医院信誉管理和考核处理办法，鼓励社会监督和举报，对医院和医师进行定期或不定期检查，将诚信考核结果记入医院考核，与考核预留金兑现以及服务协议续签挂钩。在费用控制的同时，要协助医疗机构做好医保管理工作，对年终总额超支的医院进行分析，酌情予以支付或将工作指标给予相应调整，更好地为参保患者服务。在条件具备的前提下，要积极推进单病种付费结算。自1 9 9 0 年美国波士顿开始疾病诊断相关分组( D R G s ) 研究以来，此方法已逐步受到重视和推广。人们把既能贯彻持续质量改进又能节约资源的治疗标准化模式称之
13、为临床路径，临床路径是当前国际较流行的单病种质量管理模式。实行单病种医疗费用最高限价，最根本、最重要的前提是保证医疗质量，这需要卫生部门的大力支持和配合，特别要有专业人士来做治疗标准化模式研究。医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革相辅相成，缺一不可。只有三项改革同步进行、相互配合，才能取得预期的效果。医院、医保、患者三方具有特殊的消费与支付关系，三方利益均依赖 “相互依存” 和 “相互制约”的路径得以实现。应通过立法明确三方的平等地位、基本权利、义务和行为规则。只有在三方地位平等、共守规则的条件下才可能保证各方成本最小化和收益最大化。医疗保险事业的不断发展是人民群众医疗卫生保障的基石，是人民群众的根本利益所在，是社会发展的必然结果。不断研究适应我国具体国情、适合本地区社会经济发展水平和医疗保障水平的医疗保险结算方式也必然是社保经办机构工作的重点。（课题组成员：刘维新、池彬、刘东、赵伟、张丽荣、丁子琴、何沁、雷俐）
