枸橼酸抗凝

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1、枸橼酸抗凝在血液净化中的应用宜昌市中心医院肾内科 彭爱民枸橼酸钠物理特性l别名：柠檬酸三钠l化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 l分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2Ol分子量：294.10 l物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐, 且易溶于水，难溶于乙醇。l具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力 。 枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+局部枸橼酸抗凝的原理l凝血过程需要i Ca2+参与l枸橼酸螯合i Ca2

2、+, 补充iCa2+可以恢复l血库使用枸橼酸保存血液l枸橼酸钠可被机体充分代谢。l采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2+体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定i Ca2+监测抗凝枸橼酸抗凝的原理不同抗凝方法的滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patien

3、ts. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.

4、 Kidney Int枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖 酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明l血滤机常规预冲肝素盐水l根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFHDHDF枸橼酸钠在CRRT 中的使用lCRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种l 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根

5、据实际情 况调整置换液成分 。l 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱 基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱 基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中 毒等) 。枸橼酸钠在CRRT 中的使用l2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总 的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电 解质紊乱。l 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因 此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血枸橼酸钠在CRRT 中的使用l1、透析液：无钙、无碱、低钠。l2、从动脉端输入4枸橼酸钠溶液，起始剂量 为170mlh（100200mLh不等），一般 调节滤器后ACT在200250s。l3、Ca剂以2mmolh左右的速率

6、由另一外周 静脉输入体内。离子钙1mmol(10% 葡萄酸钙 3.75 ml或10% Cacl2 0.925ml)l 枸橼酸钠在CRRT 中的使用lACD-A初始泵速为血液 流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)l例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙枸橼酸局部抗凝方案l准备10%葡萄糖酸钙溶 液及注射器泵l将输液管路连接至血滤 管路静脉端l葡萄糖酸钙溶液初始泵 速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%

7、)RheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙置换液置换液中不含钙 0.9% NS 2000 ml 注射用水500 ml 5% NaHCO3125 ml 25% MgSO43 ml 10% CaGlu0 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10ml 总量 2643mll置换液中含1.5mmol0.9% NS 2000 ml 注射用水500 ml 5% NaHCO3125 ml 25% MgSO43 ml 10% CaGlu20 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10 总量 2663ml实际检测值无钙配方HCO3- 29mmol/ LlK+ 4.0

8、mmol/ LlCl- 121mmol/ LlCa2+ 0.02mmol/ LlGlu 5. 2mmol/ LlNa+ 146mmol/ Ll机器生产25HCO3- lHCO3- 26.8mmol/ LlK+ 2. 74mmol/ LlCl- 117mmol/ LlCa2+ 0.0 5 mmol/ LlGlu 0.11 mmol/ LlNa+ 144mmol/ Ll 枸橼酸局部抗凝方案监测枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2 Q 6 8 h抗凝效果监测lWBCT体外循环动脉端(1.14 3.0) min ,静脉端(24 11) min。lWBACT体外

9、循环动脉端的90120s ,静脉端则需延 长一倍。l监测体外循环静脉端i Ca2+ 。理想0.250.35 mmol/ LlAPTT也可反映抗凝效果。l最终指标是滤器使用寿命,一般可达(29.5 17.9) h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD枸橼 酸钙动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L安全性监测l血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.070.14 mmol/ L , 安全浓度0.50.8 mmol/ L.较难普及,体外枸橼酸根浓 度3.810 mmol/

10、L ,达到了抗凝浓度;l临床最常用的方法是测定体内i Ca2+ ;i Ca2+正常1.0 1.2 mmol/ L 。l血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积l血气分析血气分析l1、酸碱度(pH)参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。 l2、二氧化碳分压(PCO2) 3545mmHg 。 50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中 毒主要指标。 l3、二氧化碳总量(TCO2) 2432mmHg代谢性酸中毒 时明显下降，碱中毒时明显上升。 l4、氧分压（PO2）80100mmHg。低于60mmHg 即有呼吸衰竭， 0.50 mmol/L增加10 ml

11、/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr10 mEq/Ll需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内l降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3l若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/Ll需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内

12、l降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定血Nal若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸钠在血液透析中的应用l一）无钙透析液l参数设置：枸橼酸钠起始速度为130ml/min,l葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml/ h ，l透析液流速为300-500ml/min，l血流速度为160-180ml/min。 枸橼酸钠在血液透析中的应用l二）低钙透析液l枸橼酸钠起始速度为200ml/min,l一般不需葡萄糖酸钙，l透析液流速为300-500ml/min，l血流速度为160-180ml/min。l特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容 易凝血l采用无钙透析液透析(血流量200 ml/ min ,透 析液

13、流量500 ml/ min) ,对机体钙的清除率为 (75 5)ml/ min ,清除速度10.5 mmol/ hl研究证实,枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮 (BUN) 的60 %.枸橼酸抗凝的常见并发症l低离子钙血症l枸橼酸中毒l代谢性酸碱紊乱l高钠血症并发症的临床表现低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重 的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为 Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。l枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶 心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表 现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫

14、样发作和昏迷。并发症的临床表现代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅 变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障 碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓 度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒l主要原因枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的 HCO3)l次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPNl治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lockl总钙增加, 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力l治疗降低或停止枸橼酸

15、10 30分钟然后按照之前70%的速度开始l注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷与其它抗凝剂的合用lCRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联 合,可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达 55.3h。枸橼酸钠抗凝的其他应用l可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂 吸附中 。l它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是 出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制 细菌的生长 。枸橼酸抗凝的优缺点优点l出血危险减少l滤器寿命延长l不出现肝素诱导血小板l仅限于体外抗凝l减少炎症反应？缺点l管理复杂，操作繁琐l监测指标多、严格l临床方案不统一l代谢并发症l枸橼酸蓄积中毒l目前没有SFDA批准应 用透析的商品化枸橼酸 溶液枸橼酸抗凝的相对禁忌症n肝功能衰竭n不可逆的低血压n不可逆的低氧血症总结l常用的抗凝法都有一些缺陷l目前尚无理想的抗凝剂问世l没有一种抗凝方法适合所有患者l必须依据患者具体情况选择抗凝方式l充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施l局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少