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1、医疗事故在我国多年来一直屡见不鲜，患者索赔困难重重，给医院造成巨大的压力，因此，医疗事故在我国多年来一直屡见不鲜，患者索赔困难重重，给医院造成巨大的压力，因此， 开办医疗责任保险成为亟待研究和解决的课题。开办医疗责任保险应实施强制保险，由卫开办医疗责任保险成为亟待研究和解决的课题。开办医疗责任保险应实施强制保险，由卫 生行政部门代理。现行医疗责任保险应在赔偿项目、增加协商赔偿条款等方面进行改进，生行政部门代理。现行医疗责任保险应在赔偿项目、增加协商赔偿条款等方面进行改进， 使医疗责任保险更加完善。使医疗责任保险更加完善。一、在我国开办医疗责任保险的客观必要性医疗责任保险是国际上非常普遍的职业责
2、任保险之一，它承保医疗机构及医务人员在 从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失发生医疗事故或医疗差错造成依法应承担的经 济赔偿责任。医疗责任保险在我国虽开办不久，但有其存在的客观必要性，发展前景广阔。(一)医疗事故屡见不鲜。不可否认，由于医疗设备、技术水平以及病员的个体差异等 等不确定因素的存在，医疗事故时有发生。有人推算，我国平均医疗事故发生率在 5左 右。随着新的医学理论、诊疗手段和临床高科技的探索应用，都会产生新的医疗风险因素。 因此，医疗风险也是不以人的意志为转移的客观存在，人们的主观努力，诸如更新先进的 医疗设备、强化医生的职业道德、提高医生的技术水平等，只能在一定的时间和空间内改
3、变其存在和发生的条件，降低发生的频率和损失程度，却不能从根本上杜绝医疗事故的发 生，这就需要由保险来转移医院的风险。(二)患者索赔困难重重。尽管患者法律意识不断增强，对医疗事故依法维权索赔的行 为增多，但患者在医疗事故处理中处于绝对弱势地位。在我国目前医疗体制下，卫生行政 部门既是医疗卫生事业的行政主管机关，同时也是医疗责任鉴定处理部门。这种自家人断 自家官司的做法，难免出现以侵犯患者权益为代价来维护自身利益。即使医疗鉴定公平、 公正，往往也要很长时间。(三)院方压力难以承受。一是医疗事故引起的纠纷严重干扰医院的正常秩序，医患关 系紧张，有的发生流血事件，产生社会不安定因素。二是医疗事故的诉讼
4、案件增多，带来 无法估量的负面影响和高额赔偿。有的医院因一场官司败诉，名利双无，难以为继。三是 对医疗创新“心有余而力不足”，创新同样是医疗事业发展所不可缺少的，但在保障体系不 健全的情况下，更多的还是“保守疗法”，既不利于患者康复，又不利于医学技术的发展。实行医疗责任保险是解决上述矛盾的一条可行之径。医院把难以预料的医疗风险通过 少量的保险费支出固定下来，有利于经济核算，解除后顾之忧。院方从繁杂的纠纷中解脱 出来，专心、大胆地进行医疗创新，这对提高医师执业积极性和推动医学的发展、社会的 稳定有着重要意义。保险公司介入，以超脱地位，依法规作出客观公正、准确合理的赔偿 意见，避免了患者独立面对拥
5、有专业知识的责任者。在发生了保险责任事故之后，保险公 司能尽快地让受害方得到经济赔偿，消除了因责任方无力赔偿或扯皮拖延而使合法权益遭 受损害的事情的发生。可以说，通过医疗责任保险，既保证了医院和患者实现“双赢”，又 使医疗事业和保险事业实现“双赢”。二、医疗责任保险的实施方式(一)强制保险。建议把参加医疗责任保险作为审核医疗机构是否准予执业的必备条件， 形成要执业必须先保险的局面。这样做的意义在于：1有利于保护广大患者的合法权益。使医疗事故纠纷中属弱势群体的患者权益将得到 切实保障，作用是显而易见的。而通过自愿保险就很难让所有医疗机构都参加保险，也就 不能使广大患者人人都享受及时、主动、合理的
6、保险保障。2有利于保险经营。保险经营的特殊性就是运用大数法则和概率论原理靠集合大量的 风险单位来求得发展。实行强制保险，使符合条件的医疗机构全都参加保险，为积累雄厚 的保险基金充分发挥经济补偿能力打下基础，同时亦可节省大量的人力、物力、财力。3有利于医疗责任保障体系的建立。医疗行业是关系到国计民生的重要行业和高风险 行业，医疗体制改革正逐步走向社会化和市场化，迫切需要建立一个完善的可操作性强的 保障体系，医疗责任保险的强制实施将与医疗事故处理机制共同构筑一个解决医疗纠纷的 完整体系。(二)卫生行政部门代理。代理制度是市场经济发展的结果。随着保险业的发展，保险 代理活动已成为我国保险业良性运行和
7、全面发展的重要基础。卫生行政主管部门承担着维 护医患双方合法权益的责任，通过他们代理业务具有十分重要的作用。1有利于促进业务发展。保险代理能弥补保险公司展业力量的不足，扩大保险承保范 围，满足社会保险需求。2有利于发挥行业优势，改善保险服务。卫生行政部门具有自身独特的优势，如熟悉 医疗行业规章制度，具有专业技术知识，既可以全面代理保险承保、理赔业务，又能够提 出合理化建议，完善条款办法，改进、提高保险服务水平。3有利于医院“自愿”参加保险。有的医院从领导到医务人员都认可保险的重大意义， 但行动迟缓。究其原因，有怕被认为技术不过硬、担心“面子”的问题。主管部门出面代理 业务，就能打消其顾虑，顺水
8、推舟。(三)深入医疗单位展业承保。在市场经济条件下，市场机制中的价值规律、供求规律、 竞争规律同样在保险经济活动中发挥作用。所以，尽管十分艰难，但用市场调节的手段去 发展医疗责任保险在现阶段甚至今后相当长的时期都是不可逾越的“阵痛”。总结经验教训， 应抓好以下几个方面工作：1分析保险对象，搞好市场调研。医疗责任保险的对象是各医疗机构，在进行展业工 作前要进行调查，掌握其管理严格与否，信誉、事故如何，领导保险意识怎样，为有针对 性地开展保险营销工作打下基础。2服务创新，赢得主动。医院要想减少与病人或家属的纠纷，业务员就要大力宣传保 险公司在依据条款承担赔偿服务的同时，积极提供协调医患纠纷，加强医
9、疗安全管理等延 伸服务。有的医院对保费多少比较在乎，那么在价格上可给予优惠。上级公司往往在新险 种的投入期制定一些优惠政策，这一点一定要用好用足，让利于医院，待条件成熟后，再逐步使用标准费率。3培养高素质业务员。业务员的素质高低不仅关系到能否拓展业务，更关系到企业形 象和信誉。就责任险业务员来讲，除熟悉条款外，必须学习掌握消费者权益保护法 、 民事诉讼法和民法通则及相关行业的办法、法规。三、医疗责任保险条款需改进的几个问题(一)赔偿项目应明细。 民法通则第 119 条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当 赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧 葬费、死者
10、生前抚养的人必要的生活费等费用。 ”法院一般根据此条规定，对医疗事故诉讼 案进行判决。保险条款的赔偿项目本应在此基础上明细。但在医疗责任保险条款中此项责 任仅简单地表述为：第三者(指病员)的人身伤亡。条款解释也仅说明人身伤亡指病员身体 上的伤残、疾病、死亡，不包括其精神伤害。包括哪些项目，规定比较模糊，在实践中很 难操作，也易引发道德风险。建议增加赔偿的具体项目，现阶段可暂按道路交通事故处 理办法中因造成人身损害引起的赔偿项目执行，包括；医疗费、误工费、住院伙食补助 费、护理费、残疾者生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补助费、被抚养人生活费、 交通费、住宿费等。(二)增加协商赔偿条款。医疗机
11、构反映较多的是现行条款仅负责经医疗技术鉴定或向 法院诉讼的案件，而大量的医疗纠纷是通过医患双方协商解决。如果保险赔偿只能通过鉴 定或法律解决，势必影响到投保积极性。建议对规模较大、管理严格、信誉优良的国有事 业性医院的索赔金额不大、责任比较明确的案件，经医、患、保险人三方协商解决可予赔 偿。当然，对此类赔案要严格确定每人赔偿限额和累计赔偿限额。(三)变通“期内索赔式”。医疗责任保险采取“期内索赔式”，即在保险有效期限内提出赔 偿请求时，保险人负责赔偿。对于发生在保险期限内，但保险期限后才发现并提出索赔的 不负责赔偿。应当说“期内索赔式”是承保责任险等有“长尾巴”风险业务宜采用的承保基础。 但是
12、，有三点不足之处：一是与现行法律不配套。 保险法第 26 条规定：人寿保险以外 的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道 保险事故发生之日起二年不行使而消灭。采取“期内索赔式”常会出现法律上有索赔权而条 款已失效的情况。二是容易损害被保险人利益。有的保险人采用“期内索赔式”，却取消追 溯期，实际上是人为缩短了保险有效期。三是与习惯相悖，易产生误解。人们接触的保险 包括雇主、公众等责任险均以“期内发生式”为承保基础，习惯成自然，如宣传、告知稍有 遗漏极易产生误解。因此，为避免这些弊端，对医疗责任保险的“期内索赔式”进行变通， 可以把保险期限前的追溯期改为期限后的索赔期，即保险人负责赔偿在保险期限内发生在 索赔期前提出的索赔。(四)简化理赔手续。简化理赔手续的关键是找出对赔款起决定作用的因素。抓住这些 因素，其他方面的手续可适当简化。医疗责任保险的主要因素是事故性质和医患协议。事 故性质是赔偿的首要条件，医患协议是赔偿的依据。一般说，只要把这两项工作做好，保 险赔偿就不会出现问题。
