医患沟通技巧指南

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1、沟通技巧：最新指南沟通技巧：最新指南医生的角色医生的角色在开始本单元学习前，您先停一下，尽可能多地写下您想到的作为医生应承担 的任务， 不是不同的工作或专业，或承担各项不同任务所需的技能和知识， 仅仅是任务本身。例如，该清单将毫无疑问的包括疾病诊断。当您写好您的清 单后，与下面的框中的例子进行比较。反思反思 1 1 医生的任务医生的任务医生的任务包括：诊断和治疗疾病 促进健康和帮助预防疾病 教育患者 减轻痛苦 支持生病的患者 咨询 参加或领导其他的医疗团队 管理 倡导为患者服务，同时给服务把关 确保专业的持续发展，使知识和技能保持最新 自我保护。 您还找出什么其他任务？您还找出什么其他任务？

2、现在考虑一下有效执行这些任务的沟通技巧。无论我们与他人口头或非口头沟 通、电话沟通，以医疗记录或通信沟通；与患者、家属或同事沟通，我们的沟 通技巧是我们作为医生这一角色的基础。Silverman 等人主张，临床能力的四 个基本组成部分是知识、沟通技巧、体格检查，以及解决问题的能力。1 2 Roter 和 Hal 认为，有效的沟通不仅对于我们工作中的人际关系，而且也对“ 技术“任务同样重要，3 如果我们不能采集相关病史、解释我们的诊断和治疗， 并分享我们的结论，那么专业知识、体格检查和解决问题的能力能有多优秀？有效的沟通不仅是个性或天生的才能的问题。大量不断增加的文献不仅提供了 对有效的沟通技巧

3、的分析，而且表明这是可以学习的。1-6 本单元将具体侧重于 临床的沟通，但是，许多技能也适用于我们的职业生活的其他领域。在探讨这 些具体的技能之前，本单元将讨论为什么沟通对于有效的医疗实践很重要。沟通技巧的重要性沟通技巧的重要性关于医疗中有效沟通的问题有大量的文献。例如，Silverman 等著患者沟通 技巧(Skills for Communicating with Patients) 1 或 Robert Bolton 的 沟通技巧类大众书籍人际交往能力(People Skills) 4 都是非常优秀的资 源。然而，沟通技巧只是一种工具，我们的沟通传达的内容也同样是值得考虑 的问题。例如，

4、我们的沟通在有意或无意中表达了我们的态度、我们的感情、 我们的观念、我们的推断、以及我们的偏见等信息。我们在社会和临床中的角 色通过沟通得以明确和加强。我们对其他人是否传达了真正的积极关注和出于尊重的兴趣与好奇心，又或者 传达了急躁、傲慢、或者是一种批判性的态度呢？如果不是为他人的最佳利益 着想，即使沟通技巧再娴熟，也会成为操纵和不尊重。同样，如果没有很好的 沟通技巧，虽然可能给患者留下正面的专业感，但无法与其有效沟通。医疗问诊时患者常会情绪激动。面对疾病和医疗系统常常是件令人害怕的事。 未列入上述列表的医生的职责之一是帮助患者度过这段时间 就像是为旅行 者做导游。导游要有经验，要认识路线，要

5、使旅程变得轻松，并提供一些安全 保障。他们能说某国的语言，担当翻译给别人解释正在发生的事，并帮助他们 为即将发生的事做准备。正如导游有可能会太松懈了，医生也很容易低估与患者的沟通技巧的重大影响。 这种影响可能是深远的，会影响患者对病情的态度、对治疗的配合、对治疗的 依从性，以及正如研究日益显示出的对他们健康结局的影响。有趣的是，有时会观察到医生用策略来阻止沟通的现象。我们会用口头和非口 头方式表达我们很忙，催患者抓紧时间。研究表明，不管患者病得多重，患者 都不愿消耗我们的时间，他们相信其他更需要就诊的患者在后面等着。3 医生采用的其他策略有使用高度技术性的语言；看时间，低头看笔记；忽视或 打断

6、患者的问题，使用封闭式或引导性问题。1-3 医生在压力之下，有时间冲突 时，以及等待的患者排成长龙时，会更经常使用这些策略。1 3 反思反思 2 2 环境环境找出私人咨询室与急诊室隔间这两种问诊环境的一些差异。对沟通找出私人咨询室与急诊室隔间这两种问诊环境的一些差异。对沟通有何影响？有何影响？例子可能包括：私人咨询室：比较舒适和轻松；医生可以有个性化的陈设 比如显示身份的证 书和教科书，以及更个性化的物品，如照片或艺术品，并且医生和患者可以坐 着谈话。环境的设计有利于增进信任、信心以及促进谈话。急诊室隔间：简洁；非个人空间；相对缺乏隐私；显眼的医疗设备；医生在谈 话时站着，而患者坐在手推车上或

7、躺着。环境的设计有利于加快工作效率，特 别是加快体检和检查效率。然而大多数与沟通有关的医学方面的学术研究源于初级医疗领域，但其原理在 整个医疗领域都是通用的，1 2 包括那些非系统性的、短期的和针对窄疾病谱的 医疗领域。有效的沟通有助于克服二级和三级医疗所面临的挑战，这些机构在 患者病情严重甚至危重且患者和家属高度焦虑的情况下，必须利用沟通技巧快 速与患者达成一致并建立专业、信任的关系。沟通与疗效沟通与疗效沟通技巧对患者影响的研究主要集中在三个方面：患者满意度，患者的依从性 和身体恢复情况。1-3 当然，这三者是密切相关的。例如，如果患者对其高血压或糖尿病的性质，以及如何通过生活方式和药物手

8、段治疗有清楚认识的话，则更能够准确遵循建议的治疗计划，从而更好控制疾 病。也有研究表明良好的医患关系本身就有治疗作用。3 患者满意度患者满意度患者的满意度与医生和患者之间的合作关系有关，在这一关系中，需要有良好 的交流，且医生显示出同理心、非批判性的态度和温暖的非语言沟通。1-3 7以 患者为中心的做法也可增加患者满意度，在这一过程中，患者的观点（包括信 念、恐惧和期望）要被积极融入到与患者的问诊中。1 2 6以患者为中心的做法 有助于进一步了解患者寻求帮助的原因。1 Roter 和 Hall 发现患者满意度的单个最强预测因子是患者在被告知诊断、病 因、预后及可能的治疗时得到的非专业术语的数量

9、。适当的表达和及时的信息 有利于患者应对不确定的病情和参与治疗。毫无疑问，临床能力会影响患者的满意度，尽管一些研究表明，除了某些明显 的例子，患者无法客观评估医生的能力，并倾向于从医生的人际交往技巧来推 断医生的能力。 Paling 表示，患者的信任度是可感知的医生能力和治疗水平 的一个指标。8 依从性依从性一系列研究表明，处方药的非依从性的比率估计在 30-60% 之间，1-3 依从性的 最强决定因素有患者对病情、治疗的基本原理，和用药方案的理解程度，以及 与医生的关系、对医生的信任度。2 3 9 增加患者对于其疾病的了解、信念和关 注度也会增加其对治疗方案的依从性。2 症状缓解和身体恢复情

10、况症状缓解和身体恢复情况多个不同研究已经证实，医生与患者的沟通和生理治疗之间的关系，例如：慢性头痛的缓解2 手术后的恢复，住院时间的减少1 3 心肌梗塞后镇痛2 血压和血糖检测值1-3 9 改善类风湿关节炎和胃溃疡患者的症状和功能1 9 自觉健康状况和日常功能3 喉咙痛的持续时间，1甚至 有可能提高乳腺癌生存率。沟通及其对于医生的影响沟通及其对于医生的影响有效的沟通对医生也有很多正面影响，比如更准确、更有效的问诊1 2，可以提高医生的满足感，减少挫折感。1 2 医生与患者不能很好沟通是 70% 诉讼案件的关键因素，特别是当患者感到被抛 弃，意见被贬低或没有被理解，或者得到的信息不全时。10 1

11、1 在后来的一项研 究中，Levinson 等人发现，与患者明确讲明问诊的架构与期望值的医生被患者 起诉的可能性小。1 许多医生担心的是，改善他们与患者问诊时的沟通技巧，会延长他们的问诊时 间。 已经有不少研究已证明，这种情况下问诊时间只会稍微延长或者根本不会 延长，1-3 6 特别是医生已经熟练掌握沟通技巧时。这是因为提高了问诊的效率，由于在问诊的早期就讨论了患者的待解决事项， 从而可以在可用的时间内切实的确定什么是可以实现的。有效的沟通也使得检 查和转诊减少，预约复诊的需要也减少。1 疾病与病情疾病与病情自 20 世纪早期之来，科学技术在医疗领域的巨大进步从根本上改变了医生的 角色。我们能

12、够更加准确有效地诊断、治疗和了解疾病。科学模式的基本原则 是确定基本特征、创造可以通用的知识，并排除复杂的变量。然而，当我们在与患者的互动中应用此方法时，例如，预测一名糖尿病患者的 预后，我们可能无视这种疾病的个人体验，即患者的病情体验。6 12医疗工作可 能会失去个性化，最终我们是按检查结果，而非按照面对我们坐着的患者来进 行治疗。尽管教科书描述的是疾病的共同特点，然而每个人的病情体验都是独 一无二的。12 现代医学已经把这种以疾病为中心的架构不断专业化，甚至有进一步发展的倾 向，以至于即使是同一患者身上的疾病都被细分。因此，一名患者会有多位不 同的医生治疗其糖尿病、高血压、周围血管疾病、肾

13、功能不全，尽管这些疾病 在这位患者的身体里是相互作用并且密切相关的。因此，这种以疾病为中心的做法，在随机对照试验和科学研究之外的现实世界 中常常被证明是失败的。有效的临床实践中，通常需要病情和疾病概念的整合。 事实上，以患者为中心的临床方法的出现就是为了克服以疾病为中心的临床方 法的缺陷，前者溶入了单个患者的经验、信仰、恐惧和期望。13 以疾病还是以病情为中心的做法相互之间不存在竞争关系或者是需要二选一的， 可以将疾病看做是病情的一个子集，只针对疾病的做法就象工作时把一只手绑 在背后。以患者为中心的做法以患者为中心的做法McWhinney 称，在临床问诊上最大的一个问题就是没有让患者讲述自己的

14、遭遇。 5在 1984 年，Beckman 和 Frankel 表明，在问诊中，只有 23% 的患者能够完成开场白，大多数医生会在 15-18 秒时打断。14 所有患者最长的讲述时间为 2.5 分钟，大多数在 45 秒内讲完。值得注意的是，患者在临床上最关注的问 题往往就在他们讲述的故事之后，这些问题是基于前面讲述的基础上的。如果患者没有在问诊的早期得到提出他们关心的问题的机会，那么问诊很可能 会在其他较不重要的问题上花费时间。如果“真正“关注的问题在问诊结束时提 出，需要将问诊时间延长，大多数医生会对此感到沮丧。3在大约 50% 的患者 问诊中，患者主要的主诉根本就没有被确认。1 2 反思反

15、思 3 3 患者的关注患者的关注在接下来的两天里，有意识地让患者完成开场白。如有必要，询问患者是否可 以将其记录下来，但只应记录关键词，这样您才不会从对患者的充分重视和关 切中分心。患者可能不习惯被允许讲述他们的遭遇，所以您可能需要鼓励他们。 谨慎控制 时间，并考虑谈话内容是否对问诊的方向或自己和患者之间的互动效应产生影 响。以患者为中心的做法也被证明与开具正确处方、采集可靠病史，给予适当信息 等临床措施呈正相关。3 医生会将自己的临床经验带入到问诊中，而患者对于 其自身的健康状态充分的了解。事实上，有研究表明患者对于其健康的自我评 估比“客观“的身体检查或实验室检查对于患者今后 17 年的生

16、存率的预测更准 确。3 问诊架构问诊架构Silverman 等1提供了医疗问诊架构的详细描述，其中包括了上述的方法，以及每个阶段所需的技巧。开始问诊开始问诊建立初步关系 确认就诊的原因 收集信息收集信息探索问题 了解患者的看法 提供问诊的架构 建立友好关系建立友好关系发展友好关系 使患者参与 解释与计划解释与计划提供正确数量和类型的信息 帮助准确回忆和理解 达成共识：结合患者的观点 计划：共同决策 解释与计划可选择的项目 o是否讨论可选治疗方案和问题的严重性 o是否对治疗计划进行磋商 o是否讨论检查和程序 结束问诊结束问诊实际上，这些阶段都不是独立的，而是互相融合的，例如，在整个问诊过程中 都需要与患者建立良好的关系。事实上，在其他阶段最有效的技巧也需要营造 一个积极的医患关系。收集信息收集信息尽管目前的检查手段越来越多，但研究表明，患者的病史在确定诊断过程中提 供了 60-80% 的信息，所以应该做好这一环节。此外，病史提供了患者的体验 和待解决的问题，在询问病史的过程中医