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1、 Head & Neck甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅Theodor Kocher (18411917)v瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。v获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。George Washington Crile( 18641934 ) v 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。v 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； v 60年代，颈清扫术开始进 行改良； v 8090年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。甲状腺癌流行病学v 临床上约510的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状
2、腺癌。v 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。v 是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63）。v 尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的 患者出现复发和转移。甲状腺癌临床概述v 其中75 85为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状 癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。v 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。甲状腺癌分化性甲状腺癌髓 样 癌未 分 化 癌
3、其他 恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术功 能 性 颈 清 扫 术改 良 性 颈 清 扫 术根 治 性 颈 清 扫 术颈淋巴结清扫术一、颈清扫术分类中央区淋巴结清扫术v 中央区淋巴结清扫又 称为区淋巴结清扫。v 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。v 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。中央区淋巴结清扫术v 手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常
4、提示喉返神经就在附近位置。v 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。功能性颈清扫术手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外，可分为两种：v A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A， ，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于， 区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。v B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋 巴结已超出A，区，术中保留胸
5、锁乳突肌，副神 经，颈内静脉等组织。功能性颈清扫术颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢改良性颈清扫术： v 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时 ，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副 神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术： v 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（游离皮瓣）甲状腺癌根治术（清扫区 ）甲状腺癌根治术（清扫、区 ）甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）二、双侧颈淋巴结清扫术甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。v 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用
6、低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。v 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋 巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点：v 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。v 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。v 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。v 对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫v 甲状腺
7、髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。v 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。v 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。五、并发症的预防及处理v 乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及
8、时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。五、并发症的预防及处理v 低钙血症 双侧区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人 经及时补充钙剂后，症状迅速改善， 并往往在术后 7 天内消失。出现低钙 血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口 服补钙。五、并发症的预防及处理v 喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫 时，需常规全程显露颈部 喉返神经，应注意避免过 分游离神经影响血供；避 免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止 血，缝扎时避免夹带入神 经 ；同时要注意喉返神经 解剖变异，避免误伤。如 双侧喉返神经损伤，必须 行气管造瘘，以免术后窒 息。五、并发症的预防及处理v 神经根瘤 颈清扫时残留的颈、神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。六、术后颈淋巴结复发的处理v 一般只需将复发的淋巴结切除即可。甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺 。HasltedHead & Neck
