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1、TSZS0042003特种设备安装改造维修特种设备安装改造维修 许可申请书许可申请书（示范文本） 编号：编号：TSTS 申请单位：申请单位： 北京北京电梯公司电梯公司 设备种类：设备种类： 电电 梯梯 施工类别：施工类别： 安装安装 B B 级、维修级、维修 B B 级级 申请日期：申请日期： 20042004 年年 5 5 月月 3131 日日 申请类别：申请类别： 换换 证证 国家质量监督检验检疫总局制国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况申请单位基本情况单位名称北京电梯公司所 在 国中国所在省(市、区)北京市所在市(地)所在区(县)丰台区单位地址北京市丰台区方庄南路 25 号组织机构
2、代码123456789法定代表人邮政编码100000电 话67321234传 真67321235电子邮箱互联网网址http:/经济类型股份制（合作）所属行业电梯批准成立机关北京市工商局丰台分局营业执照登记机构北京市工商局丰台分局营业执照注册号1101061234567成立日期1992 年 1 月 1 日开始工作日期1993 年 3 月 1 日固定资产（万元）85 万元注册资金（万元）230 万元管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数85 人认证项目认证机构认证日期认证有效期ISO9001英国国家质量保证有限公司2001 年长期中国电梯协会会员中国电梯协会2000 年 9 月五年国家权
3、威检测达标中国质量检验协会2001 年 8 月长期安全生产先进单位北京设备管理协会电梯专业委员会2003 年 2 月长期用户满意先进单位北京设备管理协会电梯专业委员会2003 年 2 月长期高新技术企业认定北京市科学技术委员会2002 年 7 月三年取得取得相关相关认证认证申请代理机构申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真共 页 第 1 页TSZS004-2003申请许可类别申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备 注电梯B电梯B单位主管部门意见单位主管部门意见同意或本单位不存在主管部门主管
4、部门负责人： 单位（公章） 日期：共 页 第 页近几年施工数量近几年施工数量设备类别 （类型）级别2002 年2003 年年年年数量合计 （台、公里）产值 （万元）安装70 台17 台87 台200 万元改造13 台32 台45 台360 万元维修191 台191 台130 万元数量合计 (台、公里)323 台TSZS004-2003产值（万元）690 万元共 页 第 页近几年施工典型设备情况（不含压力管道）近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程 项目竣工日期级 别品种 （型式）型号 （参数）名称数量 （台）使用单位监检单位安装2002.9.1010山东吉美乐有限公司济南市特种设备监督检验
5、所安装2002.12.272山东平阳县交警支队济南市特种设备监督检验所安装2002.10.284河南商丘妇幼保健院商丘市特种设备监督检验所安装2002.12.243湖南岳阳南方电梯公司岳阳市特种设备监督检验所安装2003.1.108兴业房地产开发公司河南省特种设备安全检测研究所安装2002.11.245武汉长林机电有限公司武汉市特种设备检测中心安装2002.6.252甘肃省静宁县中医医院静宁特种设备监督检验所安装2002.5.291秦皇岛市国土资源局秦皇岛市特种设备监督检验所改造2002.12.262纺织控股公司东城区质量技术监督局改造2002.8.181九天凤凰旅游中心朝阳区质量技术监督局改
6、造2002.11.122丽都饭店北京市质量技术监督局改造2002.12.122房修一公司东城区质量技术监督局维修1北京翠明庄宾馆北京市特种设备检测中心维修1中国歌舞团北京市特种设备检测中心维修2农业机械技术推广站丰台区劳动保护检测检验所总计191近几年施工典型压力管道情况近几年施工典型压力管道情况参 数工程 项目竣工 日期类别级 别压力温度介质直径 （mm ）主要 材质数量 （公里）使用单位监检单位TSZS004-2003申请单位资源申请单位资源占地面积（m2）3268 m2厂房面积（m2）3000 m2曝光室面积（m2）设计人员数5 人安装改造维修作业人员数45 人检查人员数6 人无损检测人
7、员数焊接人员数5 人电气工程师人员数6 人机械工程师人员数5 人其他专业人员数量28 人年产值（万元）1800 万元各部门人员组成各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数办公室9 人技术部8 人维修质保部16 人工程一部10 人工程二部10 人销售部8 人工厂21 人财务部3 人共 页 第 页TSZS004-2003管理、专业、作业人员情况管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称类别（方法）级别（项目）管理设计人员110102650101123大专冶金高级工程师管理设计人员210105641221552大专电气高级工程师专业技术人员5521247005313
8、22大专机械工程师专业技术人员110106730611165大专工业自动化工程师专业技术人员210325770413257大专工业自动化工程师专业技术人员810263780806332大专工业自动化工程师专业技术人员651123770901338大专工业自动化工程师专业技术人员421854790209155大专工业自动化工程师专业技术人员496785761019325大专工业自动化工程师质量管理人员788452750915745大专质量检查技术员行政管理人员110106720524118大专工业自动化技术员安装作业人员110108810102110大专工业自动化技术员安装作业人员2102098
9、00315224大专工业自动化技术员行政人员110104830624224中专打字员共 页 第 页TSZS004-2003主要施工设备状况主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1气焊22冲击钻6-38mm33电锤6-38mm24砂轮锯25手提砂轮锯100-150mm36射钉枪27手电钻6.5mm, 13mm68环拉手拉葫芦1t, 3t, 5t39卷扬机0.5 t110起重滑车0.5 t111液压千斤顶5 t2共 页 第 10 页共 页 第 页TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1超低频示波器12同步示波器13加速
10、度测试仪14直流中心电流表25激光准直仪16震动仪17导轨检验尺1自行校验仪器设备能力自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003分支施工单位情况分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协情况分包、外协项 目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：共 页 第 页TSZS004-2003提交的文件资料提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1营业执照复印件1 份2特种设备安装改造维修许可申请书4 份3质量手册1 份备备 注注共 页 第 页TSZS004-2003企企 业业 承承 诺诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5、当前没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。企业法定代表人（签字）： （单位公章）年 月 日
