法人股东核查表-模版

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1、填表日期:填表日期: 年年 月月 日日注释:填表单位请于正文上加盖本公司盖章,并于每页填写填表日期注释:填表单位请于正文上加盖本公司盖章,并于每页填写填表日期1苏州春秋电子科技股份有限公司苏州春秋电子科技股份有限公司法人股东核查表法人股东核查表拟上市公司名称:拟上市公司名称:苏州春秋电子科技股份有限公司(以下简称苏州春秋电子科技股份有限公司(以下简称“春秋电子春秋电子” )本公司名称:本公司名称: 深圳布谷叁溪投资合伙企业(有限合伙)深圳布谷叁溪投资合伙企业(有限合伙) 本公司郑重声明,本公司所填写的本调查表的内容是真实、完整和准确的,本公司郑重声明,本公司所填写的本调查表的内容是真实、完整和

2、准确的,保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本公司完全明白作出虚假声明可保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本公司完全明白作出虚假声明可能导致的后果。能导致的后果。一、基本情况一、基本情况股东名称股东名称深圳布谷叁溪投资合深圳布谷叁溪投资合伙企业(有限合伙)伙企业(有限合伙)注册号注册号91440300MA591440300MA5 DB8ADX1DB8ADX1成立成立 日期日期2016 年 4 月 21 日注册资本注册资本1087.8 万元实收资本实收资本1087.8 万元法定法定 代表代表 人人金家宇股东身份股东身份春秋电子股东(请在符合要求的【 】中打“” ,下同) 控股股东【】

3、持股 5%以上的主要股东【】 除以上情形之外的股东【】对春秋电子的对春秋电子的 出资额(万元)出资额(万元)1900持有春秋电子持有春秋电子 的股权比例的股权比例9.5%住所住所深圳市南山区沙河街道深南 大道 9676 号大冲商务中心 C 栋 2701企业类型企业类型有限合伙营业期限营业期限永续经营年报公示情况年报公示情况无是否为私募投是否为私募投 资基金资基金/ /私募私募 投资基金管理投资基金管理 人人是私募投资基金是否进行私募是否进行私募 投资基金投资基金/ /私私 募投资基金管募投资基金管 理人备案理人备案已进行私募投资基金备案经营范围经营范围投资兴办实业(具体项目另行申报) ;创业投

4、资基金、创业投资基金管理(以上均不得从事证券投资活动;不得以公开方式募集资金开展投资活动;不得从事公开募集基金管理业务) ;股权投资基金、股权投资基金管理(以上均不得从事证券投资活动;不得以公开方式募集资金开展投资活动;不得从事公开募集基金管理业务) ;受托资产管理、投资管理、资本管理、资产管理、财富管理(以上均不得从事信托、金融资产管理、证券资产管理等业务) ;股权投资;创业投资业务;代理其他创业投资企业等机构或个人的创业投资业务;创业投资咨询业务;为创业企业提供创业管理服务业务;参与设立创业投资企业与创业投资管理顾问机构(以上法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外,限制的项目须取得许可后

5、方可经营) 。主营业务主营业务同上联系人联系人徐建联系电话联系电话15901687898二、股权情况二、股权情况出资资金来源合法性出资资金来源合法性 说明说明出资资金来源: 股票投资所得【】 经营所得【】 家庭积累【】 其他方式【】 ,若为其他方式,请详细说明 出资资金支付方式出资资金支付方式现金缴纳【】 银行转账【】信托、代持或一致行信托、代持或一致行 动关系动关系所持股份是否计划安排任何方式的信托、代持或一致行动关系 【 】是 【 】否 如果是,请简述有关情况:权利负担权利负担所持股份是否存在质押、担保、冻结或其它任何权利负担及争议情况 【 】是 【 】否 如果是,请简述具体情况:三、本公

6、司股权结构三、本公司股权结构股东姓名股东姓名/ /名称名称出资额(万元)出资额(万元)出资比例出资比例黄浩15013.79%上海祥达股权投资基金管理 有限公司499.945.96%万超437.840.25%深圳布谷资本管理有限公司0.10.01%四、本公司董事、监事、高级管理人员四、本公司董事、监事、高级管理人员姓名姓名职务职务文卫执行(常务)董事蔡泉监事文辉监事五、本公司对外投资情况五、本公司对外投资情况企业名称企业名称注册号注册号出资额出资额出资比例出资比例无六、股东关联关系情况六、股东关联关系情况无注:关联关系主要为 1、三代内的亲属关系;2、签署一致行动协议的人;3、投资关系,如 自然

7、人在法人股东间任董事、监事、高级管理人员或者存在投资关系等。与中介机构及与中介机构及 经办人员的关经办人员的关 联关系联关系是否与下述中介机构及经办人员存在关联关系:【 】是 【】否 东莞证券股份有限公司; 东方花旗证券有限公司; 北京德恒律师事务所; 立信会计师事务所(特殊普通合伙) ; 如果是,请对关联关系进行简要说明:与春秋电子账与春秋电子账 务往来务往来与春秋电子之间是否存在任何应收或应付账务往来关系: 【 】是 【】否 如果是,请详尽说明形成原因并提供相应文件: 七、本公司诚信情况以及是否受过处罚的说明七、本公司诚信情况以及是否受过处罚的说明序号内容否是如是请详细填写1是否曾违反相关业务规则受到中国证券监 督管理委员会(以下简称“证监会” ) 、深 圳证券交易所采取的监管措施或违规处分?2是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规 正受到中国证监会的调查?3是否存在违法前述以外的国家其他法律、 行政法规、部门规章、自律规则等受到刑 事、民事、行政处罚或纪律处分的情形?4是否存在因涉嫌违法违规行为处于调查之 中尚无定论的情形?5是否存在欺诈或其他不诚实行为等?

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