《麻醉药品的临床使》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉药品的临床使（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉药品的临床使用芝罘医院 牟肖梅疼痛的定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起 的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究 协会疼痛的地位n疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、 呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。疼痛的分类n依病理学特征 伤害感受性疼痛神经病理性疼痛。n依疼痛持续 急性疼痛(少于2个月)时间和性质 慢性疼痛 慢性非癌 痛慢性癌痛判断癌症患者疼痛的标准n“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”n患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向疼痛强度的评估（一）数字分级法n用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛， 10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严 重？或让患者
2、圈出一个最能代表自身疼痛程 度的数字。（二）根据主诉疼痛的程度分级I 级（轻度）：有疼痛但可忍，生活正常， 睡眠无干扰。II级 （中度） ：疼痛明显，不能忍受，要求 服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物， 睡眠收严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）视觉模拟法划一条长线（一般长为10cm）一端代表无痛 ，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼 痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位 置估计患者的疼痛程度。无痛无痛剧痛剧痛（四）疼痛强度评分Wong-Bakcr脸n 适用于3岁及以上人群。（4）疼痛的规范化处理n明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生
3、活质量 。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关 系的维护和改善 。掌握正确的评估方法n初始对患者的评价内容包括： （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社 会、职业的影响。 （2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其 他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。 （3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患 或其他情况。 （4）有目的进行体格检查。 （5）疼痛性质和程度的评估。定期再评价n关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治 疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少 评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛 评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化 ）及患者的依从性。n凡接受
4、强阿片类药物治疗者，还应观察患者有 无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不 良应用和非法流失。制定治疗计划和目标n疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大 限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心 理负担降至最低，全面提高患者的生活质量 。n规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原 则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛 强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次 数小于3次。采取有效的综合治疗n采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药 物治疗为主，此外还有非药物治疗。n药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非 甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用 非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇
5、 痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用 弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。 对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提 出的三阶梯镇痛原则。n非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中 任何一时间点予以使用。可供选用的方法有 外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和 神经刺激疗法等。n药物疗法与非药物疗法宜结合使用 药物治疗的基本原则n选择适当的药物和剂量。癌痛应按WHO三 阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。n选择给药途径。应以无创给药为首选途径。 有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经 舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼 痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身
6、镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给 药或复合局部阻滞疗法。制定适当的给药时间n对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学 特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定 时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。n如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用 可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用 12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12 小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效 ，持续72小时，每3天给药1次。n故定时给药是非常重要的。调整药物剂量n疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患 者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断 调整追加药物剂量，增加药物幅度
7、一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，对于因其他辅助 性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，n药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免 由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减 少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停 用有反应的药物。癌性疼痛的治疗n癌症疼痛指由癌症、癌症相关性病变、 及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是 癌症患者的常见症状。n晚期癌症患者的疼痛发生率约60-80%， 其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛的分类及处理分类和范例所占比例（% ）主要处理肿瘤侵犯所致
8、疼痛肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯神经丛肿瘤侵犯内脏软组织70-80抗肿瘤、止痛抗肿瘤治疗所致的疼痛术后疼痛放化疗后疼痛10-20镇痛、对症处理与肿瘤相关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 如关节炎、风湿、痛风88镇痛、对症处理 镇痛、对症处理癌性疼痛的常用治疗方法（1）病因治疗（2）止痛药物治疗（3）非药物治疗，包括心理治疗和物理治疗（4）神经阻滞疗法及神经外科治疗WHO推荐癌痛治疗的三阶梯原则n(一)首选无创途径给药:如口服、透皮贴剂、直肠栓剂 等。n(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻 到重选择不同强度的镇痛药物。n(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给 予,不是等患者要求时
9、给予。n(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明 显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用 阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又 无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。n(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密 切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药 物的不良反应,提高镇痛治疗效果。WHO 三阶梯治疗方案轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 +/- 辅助用药弱阿片类镇痛药强阿片类镇痛药 +/- 辅助用药+/- 辅助用药WHO癌痛治疗的三阶梯方案n轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司 匹林为代表
10、;n中度疼痛:选第二阶梯弱阿片类药物,以可待因为 代表,可合用非甾体类抗炎药;n重度疼痛:选第三阶梯强阿片类药物,以吗啡为代 表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿 片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。n三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁 药或抗惊厥类药等辅助用药。第一阶梯用药n以非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)为主阿 司 匹 林扑 热 息 痛 普通消炎痛片消炎痛控释片(意施丁)消 炎 痛 栓常用非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs 类止痛药药药 品 半衰期 常用剂剂量 用药药 主要不良反应应 最 大剂剂量（h） （mg/46h） 途径 （mg/d） 阿司
11、匹林 23 2501000 口服 过过敏、胃肠肠反应应、血小板功能障碍 4000 扑热热息痛 23 5001000 口服 肝肾肾毒性 4000 布洛芬 2 200400 口服 胃肠肠道反应应、血小板减少 1600 消炎痛 23 2550 口服 消化道反应应、头头痛、头头昏 200直肠肠 粒细细胞、血小板减少、过过敏 100 萘萘普生 1214 250500（bid） 口服 轻轻度胃肠肠反应应 意施丁 12h 25mg（bid） 口服 轻轻度胃肠肠道反应应 200（消炎痛控释释片） 双氯氯芬酸钠钠 12 50mg tid 口服 胃肠肠反应应NSAIDs作用特点及不良反应n是癌痛治疗的基础用药，对
12、轻度疼痛尤其骨及 软组织疼痛效果好，作为合并用药，增加阿片类药 物作用。n通过阻断前列腺素的合成发挥解热止痛抗炎作 用。n无耐药性及依赖性n均有封顶效应n不主张同时用两种药，但一种无效，另一种可 能有效n不良反应有消化道溃疡、出血、肝肾功能障碍 、过敏等。第二阶梯用药n以弱阿片类药物为主可待因路盖克 奇曼丁双可因弱阿片类止痛药药药 物 半衰期 常用剂剂量 作用持续时间续时间 给药给药 主要副作用 （h） 奇曼丁 (曲马马多缓释缓释 片) 50100mg 12 h 口服 头晕头晕 ，恶恶心 ，出 汗，呕吐可待因 2.54 30mg起 4 h 口服 轻轻度恶恶心、 呕便肌注 便秘 、头晕头晕双氢氢可待因 34 3060mg 45 口服 偶见恶见恶 心呕吐 、便 秘、头头 晕晕强痛定 3060mg 3-6 口服 偶有恶恶心50100 mg 肌注 眩晕晕，困倦第三阶梯用药n 以强阿片类药物为主美施康定(硫酸吗啡控释片)多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)奥施康定强 阿 片 类 药 物药药 物
