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1、从指南到实践-高血压合理用药几个最新要点讨论中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的 损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量血压目标 所有患者 50%，Qd， 提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC, 选单或多药 联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用 药，配合非药物疗法 3、药物治疗战略理念3-1用药模式： 1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：A
2、CEI (普利) ARB (沙坦)钙拮抗剂： CCB (地平等)利尿剂 (噻嗪等)Beta阻滞剂： BB (洛尔等)ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 主要降压药物选用的临床参考（中国2005） 禁忌证类别 适应证强制性 可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高
3、血压， 单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂 （抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常， 充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮 喘，慢性阻塞性肺病周围血管病， 糖耐量减低， 运动员或经常运动 者 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠， 单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 快速型心律失常， 充血性心力衰竭钙拮抗剂 （维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速II-III度房室阻滞， 充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后， 左室功
4、能不全，非糖尿病肾病， 1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾， 双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿， 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚， ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾， 双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压充血性心力衰竭3-3 降压药的联合应用（中国2005） : 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。 利尿剂和受体阻滞剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂 必要时也可用其他组合（中枢作用药，及 ACEI与ARB联用） 合用药有二种方式：按需剂量配比固定配比复方4 4、特殊人群用药特殊人群用药 4-1 强适应证（2
5、003JNC 7）利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O4-2 20074-2 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: : 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。 4-2 20074-2 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: :ACEI ：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或
6、微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等4-3 2007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围强调 5项有关ARB类降压药物的循证医学证据： LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿 替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。 SCOPE研究：在老年高血压患者 中，ARB坎地沙坦的降压效果 略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28% 。 MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙 坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再 发率显著低于尼群地平组。 JIKEI HEART研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他 高危因素的患者
7、在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从 139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治 疗组显著降低40%。 VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗 。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少 心衰事件，尤其对于糖尿病患 者，但观察数据仍较少。4-4 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为 某些特殊人群的首选降压药物1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以 及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床 证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB 治疗中获益。2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病 肾病进
8、展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药 物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 指南建议: 有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围 内者，也应用 降压药，ARB有明显的降蛋白尿作 用，应为首选。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管 事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减 少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。 许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降压 可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南 指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂
9、和常规治疗联 合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一 步研究。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂， 也可用-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使 心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指 南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明 ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生 活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI ，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂 。1Mulcahy et al. La
10、ncet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099;3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集55、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致更优越的晨峰降压作
11、用Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863* * P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析 (06:0012:00)20810 12 14 16 1822 242468治疗前治疗后时间 (小时)P0.05 24小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦 80 mg 培哚普利 4 mg 替米沙坦与培哚普利比较：最后8小时双盲比较研究Nalbantgil et al. Int J Clin Pract 2004;58:5054P0.05 替米沙坦与培哚普利相比 31,000 例患者(55 岁）随访 5.5 年 比较替米沙坦, 雷米普
12、利及其联合用药 平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不 耐受ACEI患者的作用 患者具有心血管事件高危性，有以下病史 冠心病 - 周围血管病 卒中或近期缺血性发作 1型或2型糖尿病伴有靶器官损害 主要终点是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰 住院的复合终点6、迄今为止最大规模的ARB心血管 保护临床试验Zimmerman, Unger. Expert Opin Pharmacother 2004;5:12011208 The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261背景： HOPE显示： ACEI 减少心血
13、管病及高危糖尿病患者的 心血管病发生和死亡率 ACEI 不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓激肽作 用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用ONTARGET 目的：ARB (能阻断全部AII的产生、无额外增强缓激肽作用) 是否与ACEI 等效或二者合用疗效更好？ONTARGET2008ACC 入选 ： 55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，无心衰， n=25,620 随机接受： 雷米普利 10 mg /日（n=8576）, 或替米沙坦 80 mg /日 （n=8542）,或 2药合用（n=8502 ） . 平均 随访55 月.ONTARGET2008ACC结果1： 比雷米普利组，平均BP多降：在替米
14、沙坦组0.9/0.6mmHg； 2药合用组2.4/1.4mmHg. 试验结束时, 3组间主要复合终点相同 (心血管死亡, MI，卒中, 或 心衰住院) . %: 雷16.5 ；替16.7 ；合16.3.Risk ratio (95% CI): 替vs雷1.01 (0.941.09);合vs雷0.99(0.921.07); 比雷米普利组，在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多； 在2药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较 高，而且需透析的风险有增加趋势.ONTARGET2008ACC结果2： 比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别：在替米沙坦组(11.6%)， Risk
15、 ratio (95% CI): 0.98 (0.901.07) 2药合用组(12.5%)：1.07 (0.981.16) 比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别：在替米沙坦组(7%)， Risk ratio (95% CI): 1.00 (0.891.12) 2药合用组(7.3%)：1.04 (0.931.17) 比雷米普利组(10.2%) ，肾功能受损：在替米沙坦组10.6%)， Risk ratio (95% CI): 1.04 (0.961.14) 2药合用组(13.5%)：1.33 (1.221.44) ONTARGET2008ACCONTARGET: Key resultsOutcomeRamipril, n=8576 ( %)Telmisart an, n=8542 (%)Combinati on, n=8502 (%)Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramiprilRisk ratio (95% CI), combination therapy vs ramipril
