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1、中国农村卫生协会中国农村卫生协会“ “规范诊疗规范诊疗” ”项目项目2009 7 Date1中国农村卫生协会中国农村卫生协会“ “规范诊疗规范诊疗” ”项目项目*腰腿痛的诊断和治疗2病人的腰痛， 医生的头痛！Date2中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰腿痛的概述 脊柱与腰椎的生理病理特点 导致腰腿痛的常见疾病1，腰椎间盘突出症2，腰椎管狭窄症3，慢性腰肌劳损 腰腿痛的综合防治Date3中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿脚酸软麻木，或这几个部位同时疼痛，其发病率仅次于感冒。该病病程缓慢，人们往往不太重视，绝大多数的人不到严重影响工作生活时不会就医，以致
2、延误病情，导致治疗效果不佳，甚至难以治愈，造成终生痛苦。Date4中国农村卫生协会“规范诊疗”项目脊柱与腰椎的生理病理特 点 支持体重传递重力保护脊髓、脊神经及血管 参与进行多种运动的功能脊脊 柱柱作作 用用Date5中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 脊柱与腰椎的生理病理特 点脊柱的生理曲度：从正位看是直的；从侧位看呈“双S”形；Date6中国农村卫生协会“规范诊疗”项目脊柱与腰椎的生理病理特 点正常情况下腰椎有向前的曲度，这可以有助于人体维持平衡，适应于更加复杂的运动形式，同时可以缓冲震荡，增加对脑和脊髓的保护。Date7中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰椎椎体结构腰椎椎体结构Date8中国
3、农村卫生协会“规范诊疗”项目 椎间盘的结构椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织 髓核为粘性透明胶状物质，内含80%水分，具有流体的 物理学特点。作用：1、承担压力，保持二者之间的一 定距离。2、在承受突然外力的情况下，起到吸收震荡 作用。3、腰椎运动时，起类似轴承作用。Date9中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎的连接和支持韧带 ： 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带等肌肉 ： 背阔肌、下后锯肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；Date10中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛分类及病因 （1）软组织性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘间韧带、 横突间韧带等软组织引起的腰痛，
4、可分为：外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性：如梨状肌综合征等 Date11中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰腿痛分类及病因 （2）骨关节性腰痛：指脊柱的骨及关节，由于以下某种原因而产生的腰痛。分为：外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等； 炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等；退变性：如腰椎小关节退变、增生等；结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等肿瘤转移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等Date12中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰腿痛分类及病因（3） 椎管内源性腰痛：指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出
5、症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。 （4）临近组织的疾患引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。（5）节奏快、高效率的社会因素；精神过于紧张、心理负担过重等心理因素也促成了腰痛高发病率。Date13中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 中医对腰腿痛的认识-病因1 感受寒湿之邪：寒性凝滞收引，湿邪黏滞不化，或感受湿热之邪，致使腰腿经脉受阻，阻遏经脉，气血运行不畅，发生腰腿疼痛。2 跌仆闪挫：导致腰部经脉损伤，经络气血阻滞，瘀血停滞而发生腰腿疼痛；3 年老体虚: 肝肾亏虚，肾精亏损，“肝主筋”、“肾主骨”，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛Date14中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 导致腰腿疼痛的常见疾病腰椎间盘突出症坐
6、骨神经痛慢性腰肌劳损（中医)骨质增生症腰部纤维炎 腰椎压缩性骨折第三腰椎横突综合征腰椎管狭窄症梨状肌综合症慢性风湿性关节痛 Date15中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎间盘突 出症Date16中国农村卫生协会“规范诊疗”项目一、概述定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊 柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自 破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引 起腰腿痛的临床疾患。Date17中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 约占腰腿痛门诊的1530 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者 男女 好发部位：L 4/L5 , L5/S1, L3/L4二、特点Date18中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 三、解
7、剖生理Date19中国农村卫生协会“规范诊疗”项目*腰腿痛的诊断和治疗20Date20中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date21中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 四、病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核 胶原纤维 弹性（张力） H2O纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松 弛、囊样变退变Date22中国农村卫生协会“规范诊疗”项目2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出 的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳
8、损基础上最后一次外力所 致3、遗传基因：有色人种发病率较低。4、妊娠：盆腔、下腰部组织充血松驰，腰骶部承受压力大。Date23中国农村卫生协会“规范诊疗”项目椎间盘退变 年龄 挤压牵拉扭转应力Date24中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰椎间盘突出症发 病机理模式图Date25中国农村卫生协会“规范诊疗”项目*腰腿痛的诊断和治疗26腰椎间盘突出症-诱发因素1 突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因。2 腰部外伤使已退变的髓核突出。3 姿势不当诱发髓核突出。4 腹压增高时也可发生髓核突出。5 受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎 间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘断裂。负重过大
9、或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破 裂或腰部外伤，日常生活工作姿势不当等Date26中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰椎生物力学A假如站位时椎间盘压力100%A坐位则为150%A站立前屈为210%A坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症Date27中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰椎间盘损伤姿势Date28中国农村卫生协会“规范诊疗”项目（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1. 好发部位： 90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突
10、入椎体内（Schmorl) 力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临床主要类型）Date29中国农村卫生协会“规范诊疗”项目*腰腿痛的诊断和治疗30Date30中国农村卫生协会“规范诊疗”项目3、椎间盘突出的病理分型： 膨出型 突出型 脱出型Date31中国农村卫生协会“规范诊疗”项目（3）各种分型的特点1、膨出型纤维环不完全破裂，外层保持完整，在受压情况下向破裂部分突出若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展Date32中国农村卫生协会“规范诊疗”项目2、突出型 纤维环间隙较大，但不完全，外层尚保持完整髓核从破裂的纤维环间隙向外突出3、脱出型破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突
11、出位置 游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面 以下感觉运动丧失。Date33中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 五、诊断临床症状：1. 腰痛和放射性下肢疼痛2. 疼痛与腹压有关（咳嗽、喷嚏、排便时加重） 3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限4. 棘突间旁侧压痛与放射痛5. 神经功能损害 （感觉、运动、反射）Date34中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date35中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰椎间盘突出 症典型体位(伸腰屈髋屈膝)Date36中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date37中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date38中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 查体痛直腿抬高试验和直腿抬高加
12、强试验（）Date39中国农村卫生协会“规范诊疗”项目直腿抬高加强（）Date40中国农村卫生协会“规范诊疗”项目屈颈试验（）痛Date41中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 挺腹试验（）痛Date42中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 下肢后伸试验（）痛 Date43中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 神经皮节定位Date44中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰骶神经根受压及相应临床表 现Date45中国农村卫生协会“规范诊疗”项目辅助检查：正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持Date46中国农村卫生
13、协会“规范诊疗”项目Date47中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date48中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date49中国农村卫生协会“规范诊疗”项目Date50中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 六、治疗（一）治疗目的： 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤 维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物Date51中国农村卫生协会“规范诊疗”项目（二）治疗方法：1、保守治疗指征：C 年轻初发病程短C 单纯症轻无狭窄 Date52中国农村卫生协会“规范诊疗”项目卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药物。中
14、成药可选用腰痛宁胶囊,西药可选布洛芬缓释胶囊等；保守治疗方法：主要成分：马钱子调制粉、麻黄 苍术 乳 香 没药 土鳖虫、僵蚕、全蝎、川牛膝 甘 草等功能：消肿止痛、疏散寒邪、温经通络。主治：腰椎间盘突出症 腰椎增生症 坐骨神经痛 腰肌劳损 腰肌纤维炎 慢性风湿性关节 炎Date53中国农村卫生协会“规范诊疗”项目腰痛宁胶囊服法用 量 每日一次， 每次4-6粒，于晚睡前服用最佳。 服用时将特制黄酒一支加适量温开水送服，不耐酒者可以温 开水送服。 服药期间注意休息，不宜从事剧烈或紧张劳动。 配伍禁忌或注意：避免和中枢神经兴奋剂配伍以及避免与含 马钱子中成药配伍，如：风湿马钱散、颈腰康胶囊、疏风定 痛丸、万通筋骨片、痹祺胶囊、筋骨活络丸、腰腿痛丸Date54中国农村卫生协会“规范诊疗”项目中药治疗腰腿痛机理研 究 腰痛宁胶囊通过化瘀通络，消肿止痛作用， 促进全身或局部血液循环，增强神经，肌肉营养 状态，改善损伤神经的微循环及轴浆运输，上调 损伤后期神经组织及靶器官肌肉组织神经营 养因子的表达，从而保护营养神经元，促进损伤 神经再生修复。Date55中国农村卫生协会“规范诊疗”项目推拿按摩疗法：达到舒筋活血，缓解肌肉痉挛疼痛。增强腰部活动度。但注意手法宜轻柔，切忌强推强按 针灸疗法：取穴为肾俞
