前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治

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1、前列腺穿刺活检的指征及 并发症的防治浙江大学医学院附属第一医院金百冶前列腺穿刺活检发展史n1930年世界首例针吸细胞学检查n1937年Astrald首次报道经直肠前列腺 穿刺活检技术n1962年Wanabe将直肠超声检查技术应 用于临床20世纪80年代经直肠超声引导前列腺穿刺活 检在临床逐步应用1999 Porroti应用经直肠MRI引导下前列腺 穿刺活检前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检历史变迁盲目穿刺 肛诊引导 影像设备引导下有目的穿刺活检经直肠超声引导的经直肠或经会阴前列腺穿刺活检已经成为公认的成熟的穿刺方法显著提高了检出的阳性率前列腺穿刺活检的指征（1）直肠指检发现结节 任何PSA值直

2、肠指检敏感性59%，特异性89%Richie JP 报道不同年龄组直肠指检阳性预测值为17-38%。仅8%经直肠指检发现肿瘤，45%因PSA异常后发现肿瘤。前列腺穿刺活检的指征（2）PSA 10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值异常前列腺穿刺活检的指征（4）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值正常B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号如影像学正常，则严密随访f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15可以作为前列腺穿刺活检的相对适 应症以f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15作

3、为标准可以避免一些不必要的活 检提高诊断的敏感性PSA正常的前列腺癌n直肠指检发现结节nPSA 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常 ，B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异 常信号重 复 穿 刺第一次穿刺结果阴性，下列情况需重复穿刺 （1）PSA 10ng/ml 任何f/t PSA或PSAD 值 （2）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA 或PSAD值异常或直肠指检和影像学异常重 复 穿 刺nPSA：4-10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD 值、直肠指检和影像学均正常，严密随访 每三个月n复查PSA，如PSA连续2次 10ng/ml或 PSAV 0.75/ml/年，前

4、次活检结果为高 级别PIN非典型增生或可疑癌，应重复穿 刺重复穿刺的时机n两次穿刺间隔时间尚有争议n目前多认为13个月，上述三种情况第二 次穿刺仍为阴性，推荐2次以上穿刺n对两次穿刺阴性，并存在BPH致严重排 尿症状，可行TUR-P标本病理检查nTUR-P时机前列腺穿刺活检的准备 （目前无统一的指南供参考）（1）大多数美国医生在穿刺前经予抗生素和洗肠准备 （2）活检前710天停用阿司匹林，非甾体类药物和抗凝药物以减少出血 （3）是否使用麻醉剂尚无统一标准前列腺穿刺与影像学检查的 时机选择前列腺穿刺出血会影响影像学的临床 分期，因此前列腺穿刺应在MRI检查 之后进行前列腺穿刺活检方法（1）经直肠

5、前列腺穿刺-首选 （2）经会阴前列腺穿刺直接穿刺导致9%的前列腺癌漏诊n 提倡系统前列腺穿刺活检n 在B超引导下穿刺活检n有认为直肠进路发生感染的危险性比会阴 进路高 Thompson et al (1982)比较二进路术后感染发生率 经直肠：菌血症100%（27%伴症状） 尿路感染87% 经会阴：菌血症40%尿路感染27%经直肠前列腺穿刺活检经会阴前列腺穿刺活检前列腺6点穿刺活检法nDRE引导的活检n6点系统活检（sextant biopsy）n改良的6点系统活检n扩大或多点（extended）穿刺法 （8点穿刺法、10点穿刺法、 12点穿刺 法、 14点穿刺法 ）n饱和穿刺法（satura

6、tion）经典的前列腺6点穿刺活检法 在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点 任意活检，各处间隔1.0cm，可提高早期 前列腺癌检出率（Hodge 1989） 改良的前列腺6点活检法 向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，中 间两针指向前外方 前列腺广泛穿刺活检 中线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带 的活检，比6点系统活检提高2030%诊断率 前列腺12点穿刺活检BPH时PI变成很薄的外壳，6点穿刺活检有较 高的假阴性率 n体积 50ml 阳性率38% 12点活检n体积 50ml 阳性率23% 810点活检 前列腺体积对穿刺活检结果的 影响n整个腺体而不是某一区域n20个点左右n多数取经会阴

7、途径，与内照射方法相同 前列腺饱和活检技术n6点穿刺，重作穿刺活检，仍有1534%的 假阴性率，可能原因为穿刺点太少，尤其是 外周带穿刺点少，因癌80%在外周带活检的敏感性和特异性还是比较低n体积 20ml，阳性率为40%n体积 80ml，阳性率仅为10%n阳性率与体积呈负相关n体积较大者，6点穿刺活检术的样本量是不 够的 6点穿刺的不足 n临床上DRE及TURS不能检出的癌病灶的病 例多n前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘， 020%发生于移行带n多针穿刺活检检出率 高于6针穿刺n多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期n四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜 外，可靠性达80% n五针以上标

8、本阳性者，提示已有淋巴结转移 ，其准确性达87%多针穿刺的意义 n增加穿刺针数可以提高检出的阳性率n穿刺针数的增加并发症增多，10针以上阳性率高于10以 下，并不明显增加并发症n10针或是10针是较理想的选择n五区域模型穿刺法优于传统6点穿刺法穿刺针数（1）出血血尿 12.580% 持续07天 平均3天直肠出血 1.337% 持续07天 平均2天活动性出血 经直肠指压前列腺 直肠填塞或钳夹止血直肠灌注或静滴止血药物直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝 止血穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险 前列腺穿刺活检并发症及防治（2）感染 没有进行预防性抗生素者中73%

9、发生菌血症，53%有尿路感染，常见治病菌有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌，厌氧菌感染后果严重使用激素可增加感染机会常用抗生素：喹诺酮类活检前洗肠前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌n大肠菌类 厌氧菌 G+ 菌n大肠埃希氏杆菌 类杆菌属 肠球菌n肠杆菌 消化球菌属 腐生葡萄球菌n变形杆菌 消化链球菌属n克雷白杆菌 产气荚膜梭状芽孢杆菌前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素n 皮质激素n 留置导尿管n 轻度糖尿病n 慢性前列腺炎n 穿刺点数n 癌肿 （3）疼痛和不适探头对肛管和直肠粘膜的压迫对粘膜和前列腺的穿刺活检装置的冲击力约19%可能拒绝再次活检前列腺穿刺活检并发症及防

10、治n前列腺周围神经阻滞n直肠内涂抹局麻药物胶浆n局部应用硝酸甘油膏 口服非甾体类抗炎药物和镇痛剂n吸入笑气和静脉应用镇痛药物疼痛和不适的预防方法前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法n血管迷走神经反射n患者紧张，血管迷走神经兴奋，直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足轻度 心动过速 中度 血压下降 需补液重度 惊厥 意识丧失等年龄较小常见 采用局麻后减少前列腺穿刺活检并发症及防治n尿潴留 - 前列腺水肿n附睾炎 - 穿刺点数目增加有关数周到数月后出现n前列腺周围血肿 - 罕见nDIC - 一例报告与晚期肿瘤释放促凝和纤溶物质有关前列腺穿刺活检并发症及防治nColor Doppler、Power Doppler：发 现新生血管nThree-dimensional image：形态变化n声学造影B超：准确辨别肿块nDynamic enhancement curve：鉴别 炎症及新生血管nUltrasound elastography：测定组织 硬度 有希望的新技术