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1、- 1 -附件 2：预防性健康检查执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号菏泽市卫生局制- 2 -表 1 医疗卫生机构简况医疗卫生机构简况机构名称：机构评审批准等级： 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部
2、(3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真邮政编码 姓名 性别 男女姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称法 定 代 表 人 最高学历主 要 负 责 人 最高学历服务方式 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注- 3 -表 2 人人 员员 情情 况况（空白科室自填）职职工工总总数数 其中其中卫卫生技生技术术人人员员数数 行政后勤人行政后勤人员员数数主任医师副主任医师主治医师医 师医 士主任医师副主任医师主治医师医 师医 士主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男主任医师副主任医师主治医师医 师医 士主任医师副主任医师主
3、治医师医 师医 士主任医师副主任医师主治医师医 师医 士主任医师副主任医师主治医师医 师医 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士 检验检验科科主任技师副主任技师主管技师技 师技 士医技医技科室科室主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员护护理理专业专业- 4 -表 3 预防性健康检查仪器设备情况预防性健康检查仪器设备情况医学医学检查设备检查设备有 （数）传传染病染病诊诊断断设备设备有 （数）设备项目名称注：栏目不够请另附页- 5 -表 4 提交文件、证件和上级主管部门意见提交文件、证件和上级主管部门意见申请预防性健康检查执业许可登记提交的文件、证件名称县区卫生局签署意见年 月 日 （章
4、）- 6 -表 5审查、主管领导意见、局长核批审查、主管领导意见、局长核批市级审查人员意见签字 年 月 日市卫生局主管领导意见签字 年 月 日市卫生局局长核批签字 年 月 日- 7 -表 6 核核 准准 登登 记记 事事 项项登记号 医疗卫生机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：- 8 -表 7核发核发预防性健康检查资格证预防性健康检查资格证 及归档、公告情况及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗卫生机构开展预防性健康检查服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注
