《临床技术应用审核申情书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床技术应用审核申情书（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件2： 江江苏苏省省 医医疗疗技技术术临临床床应应用用能能力力技技术术审审核核 申申请请书书医疗机构名称 申请 技术 技术类别 联系人 姓名 职务 电话 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 核发执业许可证的部门 申请 日期 江江 苏苏 省省 医医 院院 协协 会会填填 报报 须须 知知一 、 本 省 辖 区 内 凡 符 合 江 苏 省 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 办 法 （ 试 行 ） 第 二 、八 、 九 和 二 十 六 条 规 定 ， 申 请 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 的 医 疗 机 构 均 应 填 报 本 申请 书 。二 、 申 请
2、 书 各 项 内 容 ， 必 须 实 事 求 是 ， 内 容 真 实 ， 表 达 要 明 确 、 严 谨 ， 字 迹 要 清 晰 易辨 。三 、 所 有 填 写 入 表 格 的 技 术 人 员 必 须 是 取 得 执 业 资 格 ， 执 业 范 围 与 规 范 要 求 一 致 ，并 经 卫 生 行 政 部 门 注 册 在 本 单 位 的 在 编 或 正 式 聘 用 人 员 。四 、 申 请 书 一 式 六 份 ， 用A4纸 打 印 ， 于 左 侧 装 订 成 册 ， 同 时 进 行 网 上 申 请 （ 或 附 光盘 一 张 含 同 批 次 所 有 电 子 版 申 请 书 ） 。五 、 申 请
3、书 应 附 以 下 资 料 ：（ 一 ） 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 复 印 件 （ 加 盖 医 疗 机 构 公 章 ） ；（ 二 ） 具 备 开 展 该 技 术 资 格 的 专 业 人 员 相 关 证 书 （ 包 括 学 历 证 书 、 执 业 证 书 、 职 称 证 书 、培 训 证 书 、 上 岗 证 等 ） 复 印 件 ；（ 三 ） 国 内 外 有 关 该 项 技 术 研 究 、 临 床 试 验 和 检 索 资 料 等 可 行 性 研 究 报 告 ；（ 四 ） 医 学 伦 理 审 查 报 告 及 伦 理 委 员 会 组 成 名 单 、 单 位 、 职 业 、 职 务 、 职 称
4、 等 情 况 ；（ 五 ） 该 项 技 术 的 相 关 管 理 制 度 、 质 量 保 障 措 施 和 风 险 防 范 预 案 ；（ 六 ） 本 项 目 相 关 的 医 疗 器 械 或 药 品 注 册 证 书 、 经 营 厂 商 营 业 执 照 及 经 营 许 可 证 复印 件 （ 加 盖 医 疗 机 构 公 章 ） ；（ 七 ） 省 卫 生 厅 要 求 的 其 他 相 关 文 件 。六 、 申 请 书 须 经 省 辖 市 卫 生 行 政 部 门 审 核 并 加 盖 部 门 公 章 （ 厅 直 属 医 疗 机 构 除 外 ） 。一、医疗机构基本情况医 院 类 别医 院 性 质医院等级 及评 （
5、复）审日期执 业 地 址总占地面积编制 床位 数实际开放床 位数开放床位与总建筑面 积比 （ M2/床）服 务 地 域 范围 、人 口 数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人 员总数百分比（）开放床位与卫技人员 比（人 /床）开放床位与临床、 医技医生比（人/床 ）开放床位与护理人员 比（人 /床）上 年 度 门诊人次 数上年度 出院人次数开放床位使用率（）开放床位周转次数（次/年）全院临床重点 专科 （或学科）情况 （包括： 专业、级别、 审批部门与时间等）与申请技术相应的诊 疗科目名称与登记情况与申请技术相应 的 科 室设置 与筹备、组织情 况二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负
6、责人姓 名性 别出生年月所在科室毕业学校执业医师资格证书编号学 历学 位专 业专 长工作年限相应技术工作年限职 称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述（ 含主要科技成就） ：其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）（二） 科室人员 （指本 院在编 、聘用 人员；不含外聘人员）总 人数博士硕士本科专科及以下 学历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限人员情况（三） 开展 该技术 人员简况 (可复印 本 表填写 ，插于 本 表后面并分别以A、 B、 C标记即可。)姓名
7、性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话执业医师资格证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况第1次第2次第3次时间地点指导医师操作例数参与例数其他需要说明情况3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：（四 ）技术开展科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 个独立病床 张场所名称面积（平方米）场 所 情 况其 他 场 所 情 况 （ 包 括 专 用 实 验 室 等）设备名称型号及产地台 数专 用 设 备 情 况技术名称开展时间 （年）工作量 （例 /年）手 术 成 功 率 （ %）生存率 （ %）目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用
8、 情 况三 、相关辅助人员与设施情况工作用房面积 平方米卫生标准 类条件与 主要相 关设备姓名性 别出生 年 月学历 学 位职务职 称专业从事专 业 年限参与本项 目 例数手术室参与项目相关 人员（ 人）工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类条件 与 主要相 关设备姓名性 别出生 年 月学历 学 位职务职 称专业从事专 业 年限参与本项 目 例数重症 监 护科参与项目相关 人员（ 人）工作用房面积 平方米卫生标准 类条件 与 主要相 关设备姓名性 别出生 年 月学历 学 位职务职 称专业从事专 业 年限参与本项 目 例数相关 实 验室参与项目相关 人员（ 人）影像 检 查科名称工作用房面积
9、平方米卫生标准 类条件 与 主要相 关设备姓名性 别出生 年 月学历 学 位职务职 称专业从事专 业 年限参与本项 目 例数参与项目相关 人员（ 人）名称工作用房面积 平方米卫生标准 类条件 与 主要相 关设备姓名性 别出生 年 月学历 学 位职务职 称专业从事专 业 年限参与本项 目 例数其它 相 关 主要 科室 i.参与项目相关 人员（ 人）名称工作用房面积 平方米卫生标准 类条件 与 主要相 关设备姓名性 别出生 年 月学历 学 位职务职 称专业从事专 业 年限参与本项 目 例数其它 相 关 主要 科室参与项目相关 人员（ 人）四 、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需
10、包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案：五 、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）：（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）：（三）适应证： （四）禁忌症：（五）不良反应：(六 ) 该项技术的疗效判定标准及评估方法：（ 七 ） 与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、疗程及费用比较： 六、 该项目的 主要风险、应急对策与质量控制 （ 一 ） 该项技术的主要 风险 与应急对策：（ 二 ）该项技术质量控制的方法与程序： 七、本机构医学伦理委员会结论意见：（ 医 学 伦 理 审 查 报 告 另 附 ）负责人（签名）年 月 日八、 申请 真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担相应 责任。技术负责人（签名）科室负责人（签名）法定代表人(签名 )单位公章：年 月 日九 、 省 辖市卫生行政部门审核意见（一） 部门名称 ：（二） 审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求， 具备开展 的 条件；对开展该技术的意见等）：负责人（签名）部门公章年 月 日
