甲状腺疾病实验室检查46394

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1、中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺疾病实验室检查第三军医大学 西南医院内 分 泌 科中华内分泌学分会 继续教育项目 （1 1）人体内最大的内分泌腺）人体内最大的内分泌腺。H H型型 、蝶型，重、蝶型，重202030g30g，主要由主要由甲状腺甲状腺 泡泡构成，构成， （2 2） 甲状腺在人体胚胎甲状腺在人体胚胎第第3 3周周就就 出现了，出现了，胎儿甲状腺在胎儿甲状腺在第第11111212周周 就有浓集碘的功能就有浓集碘的功能。 （3 3）甲状腺在发育的过程中，从）甲状腺在发育的过程中，从 舌根部舌根部沿着中线往下到达颈前气管沿着中线往下到达颈前气管 环前。在下降过程中，甲状腺残留环前。在下

2、降过程中，甲状腺残留 组织残体可能停留在下降途中的任组织残体可能停留在下降途中的任 何位置，则成为何位置，则成为异位甲状腺异位甲状腺。 （4 4）血供丰富。）血供丰富。甲状腺中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺激素碘酪氨酸（Tyr ）反反T3T3：3,3,5-T33,3,5-T3中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺激素的合成、分泌、释放甲状腺滤泡上皮细胞胶质毛细血管甲状腺滤泡基本单位滤泡旁细胞中华内分泌学分会 继续教育项目胃肠胃肠I I- -血液血液I I- -I-过氧过氧 化酶化酶 (TPO)(TPO)I Io oTGTG酪氨酸（Tyr）碘化碘化MITMITDITDIT缩合缩合偶联偶联MIT

3、+DITDIT+DITT T3 3T T4 4TGTG腺泡腔贮存合成释放活化蛋白水蛋白水 解酶解酶T T3 3T T4 4MITMIT：一碘酪氨酸一碘酪氨酸DITDIT：二碘酪氨酸二碘酪氨酸TGTG：甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白摄取【甲状腺激素合成、贮存、释放】 血液血液中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺激素的合成、分泌、释放合成释放中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺激素的运输T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输， 一种是与血浆蛋白结合 另一种则呈游离状态两者之间可互相转化，维持动态平衡。能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有三种： 甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-binding g

4、lobulin,TBG） 甲状腺素结合前白蛋白(thyroxine-binding prealbumin,TBPA) 白蛋白。中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺激素的代谢20%的T4与T3在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫 酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少 ，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。其余80%的T4在外周组织脱碘酶（5-脱碘酶或 5-脱碘酶）的作用下，生成T3（占45%）与rT3（ 占55% 。95以上rT3（反T3）来自T4在外周的脱碘作用）。中华内分泌学分会 继续教育项目下丘脑腺垂体甲状腺轴下丘脑 TRH垂体 TSH甲状腺 T3、T4中华内分泌学分会 继续教育项目甲

5、状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）反T3测定 TSH测定， 自身抗体-TPOAb、TgAb和TRAb测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 甲状腺激素的功能(激发/抑制)试验 甲状腺核素显像检查 降钙素（CT）测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） 超声检查 甲状腺 CT、MRI、PET内 容中华内分泌学分会 继续教育项目血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和FT4中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式概 述中华内分泌学分会

6、 继续教育项目 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10%游离T4（FT4）仅约0.02% 循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3（FT3）约0.3%概 述中华内分泌学分会 继续教育项目正常成人血清TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl）TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）（不同实验室及试剂盒略有差异） 测定方法多采用竞争免疫测定法（RIA等）；趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发 光物质）替代核素标记强调各实验室应有自己的正常

7、参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT3、TT4中华内分泌学分会 继续教育项目 TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，非常稳定和灵敏 TT3、TT4主要反映结合型激素，是甲状腺激素的贮存和运输形式，受TBG影响很大 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l直接反映甲状腺功能状态l不受血清TBG浓度变化影响总激素测定的不足及游离激素测定的必要性中华内分泌学分会 继续教育项目金标准：将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定（二步法），仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值“金标准”亦有缺点：稀释效应等FT3、FT4 测定方法中华内分泌学分会 继续教育项目平衡

8、透析同位素稀释-液相色谱/串联质谱法 (equilibrium dialysis isotope dilutionliquid chromatography/tandem mass spectrometric, ED IDLCMS/MS)不受血中抗甲状腺激素抗体的影响FT3、FT4 测定新方法中华内分泌学分会 继续教育项目正常成人血清FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）（不同方法及实验室差异较大）肝素的影响（升高FT3和FT4）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控

9、 FT3、FT4中华内分泌学分会 继续教育项目 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 lTT3增高常较TT4增高出现更早 lTT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感 lTT3/TT4比值20 ng/g (0.024 molar)支持Graves甲 亢 lT3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 lT4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 lTT4降低更明显，早期TT3可正常 l许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低 lTT4在甲减诊断中起关键作用 TT4TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标中华内分泌学分会 继续教育项目凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响

10、TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大l使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）l使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响TT4、TT3的因素中华内分泌学分会 继续教育项目中华内分泌学分会 继续教育项目血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差；尚不精确，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全 准确地反映真正的游离激素水平。l疾病影响：血清TBG

11、明显异常、家族性异常白蛋白 血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等l药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4l如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重 测影响FT4、FT3的因素血 清 反 T3 (rT3)中华内分泌学分会 继续教育项目血清中测得的rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来 rT3无生物活性 血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度 rT3的概念 中华内分泌学分会 继续教育项目通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“分离现象” 有些甲亢早期、甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高 在

12、低T3综合征时rT3可明显升高 rT3的浓度变化中华内分泌学分会 继续教育项目3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480 pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：3.8-14 pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2 ）：19-150 pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：30-170 pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：13-190 pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：15-100 pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC, T4A ）：105-800 pM3,5,3-三碘甲腺乙酸 （TRIAC, T3A ）：26-48 pM3,5-二碘酪氨酸（DIT ）：

13、23-530 pM3-单碘酪氨酸（MIT ）：2900-12700 pM其他甲状腺激素及相关化合物 中华内分泌学分会 继续教育项目血清TSH测定中华内分泌学分会 继续教育项目TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法 中华内分泌学分会 继续教育项目血清TSH 水平不呈 正态分布中华内分泌学分会 继续教育项目TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the

14、population reference limitsTSH测定的重要性?中华内分泌学分会 继续教育项目A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4血清TSH和FT4數/線性反比關係 中华内分泌学分会 继续教育项目TSH上限l 过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至4.0-4.5 mIU/Ll Whickham队列研究显示，血清TSH 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/Ll TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/LTSH正常范围中华内分泌学分会 继续教育项目T

15、SH下限l 过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4 mIU/Ll TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加目前TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常范围中华内分泌学分会 继续教育项目正常人：120例、严格筛选l 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）l 无甲状腺疾病的个人史和家族史l 未触及甲状腺肿l 未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L 是TSH的最安全范围。TSH安全范围建议中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值 0.22.0 mIU/L0.53.0 mIU/L （老年人）监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L高危患者 30 mIU/L分化型甲状腺癌（DTC）中华内分泌学分会 继续教育项目TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠， TSH刺激的血清