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1、化 脓 性 脑 膜 炎purulent meningitis吉大一院儿科 陈银波一、概述（basic facts)临床表现由化脓性 细菌引起 的脑膜炎 症的统称定义年龄季节临床特征预后脑膜炎双球菌-流行性脑脊髓膜炎，另有介绍二、病因及流行病学：(Etiology and Epidemiology) 我国：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌引起的化脑占总数的2/3以上。 欧美：流感嗜血杆菌比例高1.与病人的年龄相关2.机体的免疫状态3.有否先天发育畸形4.医源性病因不同年龄小儿感染的致病菌不同新生儿及 大肠杆菌、 B组溶血性链球菌、 23M婴儿： 和葡萄球菌3个月5岁： B型流感嗜血杆菌、肺炎链
2、球菌和脑膜炎双球菌5岁以上： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫状态营养不良（重度） 恶性肿瘤（白血病）先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌有否先天发育畸形： 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 脑外科手术、腰穿等等医源性三、发病机制（细菌侵入途经）(pathogenesis) 1.血行：最常见，由菌血症发展而来细菌 入血 局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜2.临近器官感染：3.先天发育畸形：4.外科手术、腰穿等四、病理变化(Pathology)脑脊液循环:室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室导水管 中央孔，马、路氏孔三脑室 四脑室蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦脑脊液
3、循环脑脊液循环感染累及脑室内膜软脑膜及蛛网膜病变部位蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑室膜 炎五、临床表现(clinical manifestation)临床表现：取决于患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型感染颅压高脑膜ST症（ 一 ） 年长儿化脑： 前驱症状 全身感染中毒症状 神经系统表现 ：脑膜刺激征高颅压惊厥意识障碍局灶体征（二）新生儿及小婴儿化脑：特点：不典型，缺乏典型症状和体征 发热不明显，甚至体温不升 高颅压和脑膜刺激征不明显 主要表现：尖叫、拒乳、呕吐、呼吸不规 则、甚至惊厥、休克、昏迷六、并发症(Complication)（一）
4、硬脑膜下积液（subdural effusion） 积液2ml，蛋白定量400mg/l以上以流感杆菌和肺炎球菌脑膜炎最多常发生于病后7-10天，1岁以下，发生率30-60%其机制：1、脑血管壁通透性明显增加 2、桥静脉炎性栓塞 ，局部渗透压（四）CT检查可发现局灶性病变及并发症（二）血液检查：周围血象： WBC，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查 下列情况时，应疑有硬脑膜下液：脑膜炎 呈慢性经过好转后，又高热 惊厥、呕吐等前囟持续 或反复隆起头围进行性增大 或有颅压增高症有局灶性 神经系统体征（二）脑室膜炎（pyocephalus）G杆菌所致者尤其多见(常与诊治不及时有关）感染途径
5、：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散诊断标准：1、脑室液培养（）2、脑室液WBC50106/L，多核为主3、脑室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L4、脑室液炎性改变较脑脊液明显（二）脑积水见于：肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎治疗不当或过晚的病人，新生儿和小婴儿（三）脑脓肿以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中如遇：病程迁延、体温不退、颅内压增高或出现局部定位体征应做颅骨透照、头CT及相应检查（四）脑性低钠血症 ：血钠400mg/L常1g/L生化 LDH 常100u/dl涂片培养 找病原菌特异性细菌抗原 检测压力增高（二）血液检查：1、周围血象： WBC，
6、中性核比例增多2、血培养：常阳性，（三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性（四）头CT检查可发现局灶性病变及并发症（五）其他几种CSF的检查方法（参考）1.特异性细菌抗原测定2.肿瘤坏死因子（TNF）3.乳酸脱氢酶 （LDH) 4.C反应蛋白(CRP)八、诊断(Diagnosis) 确诊：病史、症状和体征及脑脊液的改变 并结合治疗反应 做腰穿的适应症： 1. 发热伴NS异常症状和体征2. 婴儿感染中毒症状重伴呕吐、凝视、尖叫、前囟膨隆、激惹等九、鉴别诊断(一） 病毒性脑炎（二） 结核性脑膜炎（三） 隐球菌脑膜炎（四） Mollaret脑膜炎 几种情况的脑脊液鉴别表几种情况的脑脊液鉴别表外观
7、 压力 白细胞数 潘氏反应 蛋白 糖 其它（kPa ） （ 106/L） g/L （mM）正常 清 0.691.96 05 0.20.4 2.24.4化脑 混浊 高 数百数千 + + 高 低 涂片多核为主 检菌+结脑 毛玻 高 数十数百 + + 高 低 蜘蛛膜+璃样 单核为主 抗酸菌+病脑 多数 正常 正常数百 + + 正常 正常 检菌 清亮 稍高 单核为主 稍高真菌 不太清 高 数十数百 + + 高 低 墨汁染色 脑炎 单核为主 隐球菌+十、治疗(Treatment)强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则 1.针对病原菌选择2.选择易透入CSF之杀菌剂3.早期、
8、足量、分次静脉给药.病原菌未明确者：目前临床选用三代头孢：1 1 头孢噻头孢噻肟肟（CefotaximeCefotaxime）用法：100200mg/kg.d ，Q12hQ8h 重症：200mg/kg.d ，静滴or静推对婴幼儿和围产期感染也安全有效抗菌谱：1、对G杆菌活性较其它头孢菌素强2、对肺炎、溶链也有较强的抗 菌活3、对多数耐-内酰胺酶细菌有 较大的 稳定性4、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青霉素2 2 头孢曲松头孢曲松用法： 婴儿：80100mg/kg.d， 新生儿：2080mg/kg.d 早产儿：50mg/kg.d Q8h或Q12h， 静滴or静推 ，总量4g/d.已知病原菌，药敏结果作
9、参考肺炎球菌：半数以上对“青”耐药，应选三代头孢青霉素 20-80万U/Kg.d （药敏提示“青” 敏感时才用） 流感杆菌： 氯霉素：50-100mg/Kg.d （或氨苄青）耐药者应选三代头孢脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感 ）大肠杆菌： 三代头孢氯霉素（or氨苄青） 疗程 流感嗜血杆菌 不少于23W, 肺炎链球菌 不少于23W 脑膜炎双球菌 710天 大肠杆菌和金葡菌 34W以上 症状消失，热退1周以上，脑脊液 完全恢复正常后方可停药。（二）对症支持治疗1.对颅高压的处理 适当用脱水剂2.加强护理 ,保证充足的能量和液体3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术5.脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流，适宜抗生素注入（三）关于激素的治疗有报道：Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗婴儿和儿童化脑，Dx和抗菌素协同作用，有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会传染病委员会建议:年龄在2个月以上的流感杆菌脑膜炎患 儿，在开始治疗时可给Dx，剂量:0.2mg0.6mg/Kg.分四次静推，连用23天。
