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1、医疗数据质量管理与医院等级评审医疗数据质量管理与医院等级评审 彭传薇 李艳 广州军区广州总医院信息科，510010，广州市流花路 111 号 摘 要 目的: 分析三级综合医院等级评审中， 医疗数据信息质量管理于医疗质量管理与持续改进的重要性，方法: 解读三级综合医院评审标准实施细则中与医疗数据质量相关内容与分值；分析医疗数据质量影响因素。结论:保证数据信息的真实性和可靠性，才能确保不要因为医疗数据质量的不尽人意而造成的对医院等级评审的不良影响。 关键词 医院等级评审 医疗数据 质量 管理 医院分级管理是按照医院的功能和相应的规模、 技术建设、 管理及服务质量等综合水平，将其划为一定级别和等次的
2、标准化管理。 医院评审则是按照医院分级管理标准， 对医院质量进行院外评价。 我国自 1989 年开始进行医院等级评审， 1998 年第一周期医院等级评审结束，共评审 17708 所医院，占 1998 年年底我国医院总数的 26.4%。通过此轮评审，增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识，加速了医院硬件设施更新，但也存在医院突击迎评、病历造假严重现象， 对病床数及设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张， 建设新大楼增加病床规模，争相购买医疗设备，竞相上新技术、新项目，搞军备竞赛。 最近，备受业界关注的三级综合医院评审标准终于出炉。为更好地开展评审工作，涵盖相关技术指标的三级综合医院评审标准实施细则
3、（以下简称细则）也于之随后发布。标准在制定时突出以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理，减少患者医药费用预付，强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理。新的标准要求医院以适度规模发展，不再鼓励医院超规模扩张，更加注重内涵建设，医疗质量管理与持续改进，强调以病人为中心的服务模式。 医疗质
4、量评价的数据来源于临床工作的原始记录。 医疗数据的质量， 即可靠性、 规范性、及时性，直接关系到医疗质量评价结果的可信度，要使医疗质量管理常态化，就要确保医疗数据的质量，电子病历是医疗数据的主要载体。为方便临床使用,电子病历系统还会引入许多辅助系统， 如合理用药系统等。 这些系统对评价医疗行为的内在质量有着非常重要的作用。在医疗质量监测系统中,有效地结合临床路径、 循证医学、 政策法规等应用系统,能对诊疗质量作出及时判断。这也是评价数据的重要来源。 1 解读细则中与医疗数据质量相关内容与分值 1.1 基本标准 1.1.1 医院规模 评审项目：医院规模适宜，定位明确，核定展开床位不低于 500
5、张。查阅资料：查医院统计信息中核定展开床位数。 1.1.2 学科技术和人才队伍建设 评审项目： 按编制和功能任务设置临床和医技科室或专业。查阅资料：查医院近四年统计报表。 1.1.3 医院运营效率 评审项目：规范诊疗行为，提高工作绩效。查阅资料：通过医院信息系统查床位使用率。评审项目：地方伤病员平均住院日保持持续下降趋势。现场检查：通过医院信息系统，查地方伤病员平均住院日。 1.1.4 信息化建设 评审项目：医院基本信息系统运行正常，能够满足医疗工作需要，落实突发事件响应机制。查阅资料：查医院相关统计报表自动生成情况。评审项目：医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享。 查阅资料：
6、 查各信息系统统计结果的一致性。 1.1.5 社会公益性 评审项目：控制特需服务规模。查阅资料：通过信息系统，查特需门诊总人次。 1.2 评价标准（1000 分） 1.2.1 医院管理 1.2.1.1 明确管理职责与决策执行机制 评审项目：建立医院运行基本统计指标数据库，信息准确，可追溯（2 分） 。现场检查：查日常统计评价指标数据库运行是否正常，并自动生成；查数据库数据是否准确；实例说明医院使用信息，用于质量改进和伤病员安全管理。 1.2.1.2 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 评审项目：医院的规模与医院的功能任务相一致 （2 分） 。 评审要点： 实际展开床位不超过
7、核定展开床位的 110%，查医院统计报表、财务报表，查核定展开床位数量；年门急诊人次与实际展开床日数比例不低于 3：1，查门急诊人次数量。 1.2.1.3 信息与图书管理 评审项目：医院信息建设符合军队数字化医院疗养院建设暂行标准 ，信息系统满足医疗工作需要，能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息（5 分） 。评审要点：信息系统能连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理医院管理、运行指标、临床应用等信息。现场检查近四年分析资料，实例说明为医院管理、医疗服务提供决策依据。评审项目：医院信息系统子系统之间实现信息的交互与共享（1 分） 。 评审要点：医院所有信息系统实现后台集成，数
8、据来源与统计结果一致性。现场检查各子系统间的信息共享的功能。 1.2.2 医疗质量管理与持续改进 1.2.2.1 医疗质量管理组织 评审项目:机关和职能部门负责组织实施医疗质量与安全管理,全面落实质量持续改进方案。 现场检查近四年运用质量管理指标和统计数据进行医疗质量评价材料（2 分） 。 1.2.2.2 医疗质量管理与持续改进 评审项目：建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据， 该项目的评审要点是： 医院是否能够自动提取相对完善的质量管理数据信息， 保证信息准确； 医院是否有运用数据分析改进质量工作的实证。现场检查：提取综合查询数据是否顺畅
9、；数据归口管理情况；近四年职能部门运用数据分析的资料；近四年运用数据进行全院医疗数、质量分析的报告和实例（3分） 。 1.2.2.3 临床路径和单病种质量管理与持续改进 评审项目：建立临床路径与单病种质量管理的统计数据库，保证统计信息的准确性时效性。评审要点：是否定期对执行临床路径和单病种的病例重点监测数据进行分析，包括平均住院日、诊疗效果、并发症与合并症、30 日内再住院率、非预期再手术率、住院费用、药品费用等指标。现场检查 1 个入径病种和 1个单病种的重点数据；查监测数据分析资料（2 分） 。 1.2.2.4 重症医学管理与持续改进 评审项目：重症医学科（室）布局、流程、设施设备、专业人
10、员设置、床单位配备及医院感染控制符合国家、军队相关规定。现场检查床位数量、床单位面积和床位使用率（2 分） 。 1.2.2.5 病历（案）管理与持续改进 评审项目：健全病历（案）质量的评估机制，定期提供质量评估报告。现场检查在院病人网上运行病历监控方法及记录（2 分） 。 1.2.3 护理质量管理与持续改进 1.2.3.1 防范与减少伤病员发生压疮 评审项目：有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 现场检查根据病案首页信息检索， 抽查 5 例压疮伤病员风险评估记录及发生压疮后的相关护理措施（3 分） 。 1.2.4 查阅电子病历配合其他项目检查涉及分数 133 分。 1.3 日常监测
11、指标 1.3.1 医院运行基本监测指标 1.3.1.1 资源配置：实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 1.3.1.2 工作负荷：年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次；年住院伤病员入院、出院例数，出院伤病员实际占用总床日；年住院手术例数、年门诊手术例数。 1.3.1.3 治疗质量： 手术冰冻与石蜡诊断符合例数； 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、住院伤病员死亡与自动出院例数、住院手术例数、死亡例数、住院危重抢救例数、死亡例数、急诊科危重抢救例数、死亡例数、新生儿伤病员住院死亡率。 1.3.1.4 工作效率：出院伤病员平均住院日、平均每张床位工作日、床位
12、使用率、床位周转次数 2 医疗数据质量影响因素的分析 医院信息系统的建立不仅仅是把计算机当作一种存储、 计算、 处理和统计医疗数据的工具， 更重要的是只有确保进入信息系统的基础医疗数据的质量， 才能通过计算机这种有形的工具来实现无形的管理，才能使领导层能够对各科室的信息进行实时查询, 及时、准确地掌握医院的各类情况, 提高管理效率。从而进行动态科学管理。 在医院信息系统中，医疗数据信息线主要包括医嘱、病案首页、检查、检验、手术、病程记录等反映患者在院期间的医疗活动, 是医院基本信息， 通过对日常的医疗数据质量管理与维护中， 发现信息采集质量缺陷普遍存在1， 其影响因素包括： 2.1 系统因素2
13、 系统本身的不完善影响信息质量, 如军队持卡就医系统使用后, 医院在患者未结账的情况下无法识别计价费用和实付费用、 患者的医疗卡账号信息未与住院患者主索引表建立信息共享关系, 数据采集过程中没有建立起相应的核查监控机制, 导致数据录入错误情况时有发生, 缺乏信息自动核查、纠错功能, 造成数据前后矛盾。 2.2 人为因素 医院的数据录入来自于医院的各类人员, 数据质量的高低与操作人员对应用系统的掌握程度、 对系统操作的熟悉程度以及工作责任心有很大的关系。 信息采集点工作人员工作责任心不强、业务素质低、病案统计人员监督不力、管理人员利用信息少等原因, 造成信息流程、项目概念、内容标准把握不准, 数
14、据录入不完整, 空项、缺项较多, 逻辑关系矛盾, 影响信息及统计上报质量。 2.3 标准化因素 医院信息系统的字典一般分为金标准、国标、军标, 行业标准、用户自行定义标准3。 标准化和规范化是医院信息系统建设中的主要问题瓶颈, 业务管理和流程不规范, 各个医院各自为政, 各种数据缺少规范和标准, 无法真正实现信息共享, 影响系统运行和信息质量。 3 讨论 在医院等级评审中，与医疗数据质量相关累计积分共计 157 分。占评价标准（1000 分）的 15.7%，占医疗质量管理与持续改进（370 分）总分的 42.4%，可见医疗数据质量与医院等级评审的重要性。 3.1 确保医疗数据质量， “人的因素
15、第一” ：网络条件下的医疗数据特点：数据信息分布于全院各科室及职能部门，即数据信息的采集点就是数据信息的发生点， 各部门通过计算机进行数据信息共享, 实现网络一体化管理。 因此医疗数据质量管理必须强调 “人的因素第一” ，各环节工作人员必须有高度自觉的自我管理意识。 3.2 建立、健全各项规章制度, 建立全院质量监控点。医院在“理顺数据流程, 层层分工负责”的基础上, 通过建立数据双向核查、数据质量协调会、信息质量反馈、数据质量奖惩、机关业务处室日信息浏览、人员培训等制度, 加强全过程质量监控。在有关部门建立质量监控点, 并将发现的问题采取周会讲评、电子公告等方式及时反馈给原始数据采集部门。
16、3.3 规范系统流程, 加强质控管理。依据病历书写基本规范 、 医疗护理技术操作常规等卫生行业规范设计系统流程, 通过自动控制、核查控制、逻辑控制、关联控制、智能控制4等对医疗过程信息实施监控、分析和量化考核, 为医疗质量管理提供实时、高效、准确的手段, 保证数据信息的真实性和可靠性，确保不要因为医疗数据质量的不尽人意而造成的对医院等级评审的不良影响。 参考文献 1 张国荣, 钟初雷, 黎海源. 电子病历系统的建立及临床信息整合 J. 中华医院管理, 2005, 21(12): 835- 837. 2 代 伟，胡湖，高筠.医院信息一体化过程中的环节质量控制与实现 J. 医疗卫生装备, 2008, 29(8):36- 37. 3 赵京利. 军卫一号 HIS 系统日常维护数据的分析及解决 J. 医疗卫生装备, 2006, 27(10):43- 44. 4代伟, 胡湖, 曹秀堂, 等. 医院信息采集质量监控方案的设计 J. 医疗卫生装备, 2006, 2
