抗抑郁药物临床应用进展

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1、 药物研究 抑 郁症的发病 率逐年增 高 ，抗抑 郁 药物 的开发和 利用也越 来越 受到 国外跨 国企业 的 关注。本文首先介绍了现有的抗抑郁药：包括单胺氧化酶抑制剂 ( MAOI s ) 和三环四环 等杂环类抗抑郁药 ( T C As )、S S P I s 、选择性NE 再摄取抑制剂 ( NRI s )、NE 和DA 再摄 取抑制 剂 ( NDRl s )、S NRI s 、NE 能及特异性5 一 HT 能抗抑郁 药 ( Na S S A)、5 - HT 受体 拮抗剂2 k5 一 HT 再摄取抑 制剂 ( S A RI s )和其他 抗抑郁 药 ，同时着重就2 0 0 9 年2 月2 4

2、日刚刚 在 欧盟上 市的药品阿 戈羡拉 汀进 行 了详细介绍。 关键词抑郁药 ；疗效 ；阿戈美拉汀 统计 资料 显示 ，美 国抑 郁症 的发病率 仅 次于心 脏病 ，精 神科 医生诊 治抑 郁症 就像 内科 医生 医治高 血压一样普遍 。美国每年治疗抑郁 症的费用高达4 4 0 亿美元 (冠心病 为4 3 0 f 7_ , 美元 )。美 国估计 有 1 7 0 0 万人患有抑 郁。美 国每年 因 自杀而死亡 者超过3 万 ， 他们 几乎均 有各 种精神 病 。复发 性抑 郁发 作者 自杀 死亡 的约 占1 5 ，双极 性精 神病 患者约 占2 0 ，酗 酒约 占1 8 ，精神分 裂症 约 占1

3、 0 ，某些类 型人格 障碍 患者约 占5 1 0 。 因各 种类型精 神疾病 而 自杀 者超 过9 0 。与此 类似 ，加拿大 估计约 有8 0 万人罹 患抑 郁症 。我 国随着社 会 生活节 奏 的加快 ，精神 疾 病 的患病率也 呈逐 年 上升 趋势 。报道 的最 常见疾 病 是情感障碍 ，通常约 占6 0 。我 国现在有 超过2 6 0 0 万人 患有抑 郁症 ，每年 造成 的直 接和 间接 经济损 失 约 为8 o - I L美元 。1 7岁以 下的3 4 f 7 , 名儿童 、青少年 中 ，约有3 0 0 0 万人受到情绪 和心理 问题的 困扰 。中 国抑 郁症 患者 接受合理 治

4、疗 的比例 将从现 在 的2 5 上 升 到 2 01 0 年 的 4 0 。 从 抗 抑 郁 药 物 市 场 规 模 来 分 析 ，2 0 0 5 年该 药物市场销售额达 1 0 亿元 以上 ，2 0 0 9 年 则 有 望 超 过 1 3 o , f E 元 。 抑郁症包括单相性抑郁症、适应 性障碍 、轻微抑 郁症 、季节情感性精神障碍 、经前期焦虑症 、产后抑 郁症 、非典型抑郁症及双 相性精神 障碍 、躁郁症等多 种类 型。其发 病机制 与脑 内各 种神经递 质 ( 如 NE、 DA和5 一H T)的失衡有关。从 2 0 世纪8 0 年代末起 ，由 于对抗抑郁 药的药理机 制的深入研究

5、 。逐步研制开发 出多种新型抗抑郁 药 ，并被广泛应用于 临床。这不但 为抑郁的治疗提供 了更多的方法及选择 ，而且抗抑郁 2 0 0 9 年9 月第3 卷9 期 V03 No 9 Sep e nber 2 009 I n n o v a t i o n& Ma n a g e me n t 药 的应 用 范 围不 断 扩 大 ，还 可 用 于治 疗 焦 虑 症 、 强迫 症、恐怖症 、惊恐发作、创伤后应激障碍及神经 性厌 食等 ，成 为临床最 为常用的一类精神药物 。 1 中 国 目前 临床 应 用 抗抑 郁 药 物 现状 现 有 的抗 抑 郁 药 主要 类 型 包 括 ：传 统 抗 抑 郁

6、 药包括 单 胺 氧化 酶抑 制 剂 (MA0f S)和三 环 四环 等杂 环类抗 抑郁 药 ( T CAs)、S SRl S 、选 择性 NE 再 摄 取 抑 制 剂(NRI S)、 NE和 DA再 摄 取 抑 制 剂 ( NDRI s)、S NR I s 、NE H 。b 及 特 异性 5 一 H T 能抗 抑 郁药 ( Na S S A)、5 一 HT 。 受体拮抗剂及5 一 H T 再摄取抑制剂 ( S A RI s)和其他抗抑郁药包括噻奈普汀及草药等。 1 1 传统抗抑郁 药 传统抗抑郁 药MAOI s 和T CAs 虽然在抑郁 症治疗 方面有了重大突破 ，并卓有成效 ，但其不足之处

7、也是 显 而 易见 的 。 1 1 1 【 A( ) I s MAOI s 是较早应用于 临床 的一类抗抑郁药 ，主 的食 品会引起收缩压升高 ，严重者可致脑溢血 ，甚至 死亡。该药应避免与S S RI s 、MA OI s 、T C As 、肾上腺 素 、伪麻黄碱 、苯丙胺 、左旋多巴等合用 ，也不可 同 哌替啶 、可待 因、潘生丁合用。西咪替丁可升高吗氯 贝胺 的血药浓度 ，合用E ,1 - -5 氯贝胺的剂量应减少。 1 1 2 TCAs 主要包括丙咪嗪 ( 咪帕 明 )、氯丙咪嗪 ( 氯咪帕 明 )、阿米替林 、多塞平 ( 多虑平 )和马普替林等。 T CAs 能使7 0 左右抑郁 症

8、患者 获得较 好缓解 ， 5 0 左右完全缓解 。但T CAs 有如下缺点 ：约3 0 患 者疗效不佳 ；有 明显抗胆碱能不 良反应 ，很 多患者 因 不能耐受 ，降低 了治疗依从性 ；有心 脏毒性 ，过量 时 可危及生命 ；起效慢 ，一般需2 周 以上。 1 2 SSRI s SSRI S 是 目前在 临床 上使 用最 为广泛 的抗 抑郁 药 ， 已 占 了世 界 抗 抑 郁 药 市 场 的 一 半 以 上 的 份 额 。 SS Rl s 的作用机 制是选择性抑 制中枢神经突触前膜对 5一 HT 的再摄取 ，增加突触 间隙处的5 一HT 浓度 ，达 中国医药技术经济与管理幽 Chl ne s

9、 e J ou r n af o f Ph a r mac et R i c af Te ch n ol o gy Ec ono t l i es a nd M a na gemen 药物研究 另 一 种 S SRI s 仍 然 有 效 。 另外 ，有 研 究 表 明 ，SS Rl S ( 尤其是 帕罗西汀 )在治疗抑郁症 的同时，对焦虑症 状也有明显的治疗作用 。如帕 罗西汀 已经通过美 国食 品 和 药 品 管理 局 (F DA )批 准 ，扩 大 治 疗 指 征 用 于 广 泛性焦虑症 、惊恐 障碍 、强迫症 、社交焦虑症 、创伤 后应激障碍等焦虑性疾病 的治疗。 由于SS Rl s 在

10、临床上 的广泛使 用 ，因此其 药物 不 良反 应 的报 告 也 最 多 、最 受 关 注 。 常 见 的 不 良反应 包 括 消化 不 良 、恶 心 呕 吐 、 出汗 、眩 晕 、嗜 睡 、震颤 、 睡眠障碍 、焦虑不安 、尿潴留 、性功能障碍等 ，罕见 的不 良反应有癫痫发作 、锥体 外系反应 、低钠血症 、 抗利尿激素效应 、溢乳等 。其 中5 一 HT 综合征是S S RI s 治疗 抑郁 公认的并发症 ，可 发生在单独使用S SRl s 及 S SRI s 与 其 他 具 有 5 一H T 能 特 性 药 物 合 用 时 。 S S RI s 副 作 用产生 的原 因是它增量过快或用

11、量过大时能过度激 活5 一HT 能 系统 ，产生失眠 、恶心 、腹 泻、性功能 障 碍等副反应。它们在副作用的总发生率或严 重程度 方 面均无 明显不同 ，只是副作用的种类不同。氟西汀 的 主要副反应为神经质 ，具体 表现为兴奋 、紧张和睡眠 障碍。帕罗西汀的主要副反应 为性功能障碍 ，原因是 它抑制氧化氮合成酶 ，因而抑制勃起 功能。舍 曲林 可 能 引起激动 ，使 精神病性抑郁 症恶化 。西酞 普兰可 引 起激素分泌紊乱 、躁狂 、心 动过速、体位 性低血压 ， 从事需精神高度集 中工作的患者应 慎用。氟伏沙明是 S S RI s 中 引起 性 功 能 障碍 最 少 的 抗 抑 郁 药 。

12、 最近 发现 SSRl S 可 能增 加 青少 年 患者 的 自杀倾 向，一些青少年患者服 药后变得容 易冲动、做 事不计 后果 。发生这种情况可能与青少年大脑发育 尚未成 熟 有 关。F DA专 家小组 已宣布 ，包括 氟西汀 、帕罗西 汀在 内的一些抗抑郁药 ，可能导致儿童和青少年出现 较强 自杀倾向。欧洲药 品评检署建议 ，1 8 岁 以下的青 少年不要服 用 以帕罗西汀 为主要 成分或含有S SRI s 成 分 的抗抑郁药物 。 此外 ，F D A最近指 出 ，孕妇妊娠初期持续服 用帕 罗西汀可 能增加新生儿患心脏病 的风险。另有研究表 明 ，孕妇妊娠后期持续服 用S S RI S ，

13、可增加 新生儿 发 生持 续 性肺 动 脉 高压 的风 险 ，此 种 症 状 会 造 成 肺部 血 液流动不畅 ，进而导致 身体组织缺氧。 其次 S S RI s 还 有起效慢 的缺点 ，用药后4 6 周 才 产 生 明显效应 ，如氟西汀要服 用4 周才达 到稳态血 药 浓度 。 1 3 NRI s NRl s 对NE 再摄取泵 的抑制作用 既直接与抗抑郁 作 用有 关 ，同 B ,I - 与其 不 良反 应 密 不 可分 。 瑞 波 西 汀 是 第 一 种 NRl S，该 药 通 过 抑 制 神 经 元 突触 前膜 NE 再 摄取 ，增强 中枢 神经 系统 NE功能 ， 从 而发 挥抗 抑郁

14、作 用 。瑞波 西汀 对重 性抑郁 用其他 抗 抑郁 药治疗 无效 的患 者疗效 较 好 ，而 且瑞 波西 汀 可 被 作 为 5 一HT 能 药 物 治 疗 困难 病 例 时 的 辅 助 药 物 。 瑞 波 西 汀 的 不 良反 应 之 一 是 排 尿 困 难 ，它 通 过 激 活 膀 胱的 0 c 受体产 生这一 症状 ，使 用该药 的男性患 者 中 ，4 1 2 可能发 生排尿 困难 ，因此患 有前列腺 增 生 的 患者 应 禁 用 。 1 4 NDRI s 是一 种中度NE和相对弱的DA再摄取抑 制剂 ，不 作 用于5 一HT 。代表 药物为盐酸安 非他酮 ，为单环 胺 酮 结构 化学

15、 结构 ，与精 神兴奋 药苯 丙胺 类似 。现 有 2 0 0 9 年9 月 第3 卷9 期 Vol 3 No 9 Sep t embe r 2 009 I n n o v a t i o n& Ma n a g e me n t 的临床研究显示 ，安非他酮 的抗抑郁作用 与T CAs 及 S S Rl s 相当 ，可适应于各种类型的抑郁 障碍 ，该药转 躁风险小 ，同样适用于双相抑郁。由于其临床应用的 安全性和对性功能的影响最小 ，已经被业 内专业人士 称为新五朵金花之 ，临床得到越来越广泛的应用。 1 5 SNRI s SNRl s 的作 用机 制 为 既 抑 制 5 一HT 的 再 摄

16、取 又 抑 制 NE 的 再 摄取 ，具 有 双 重 作 用 。 与T CAs 的 不 同在 于 除 了对 5 一HT 及 NE 的 再 摄 取 的抑 制 作 用 外 ，对 a 、 胆碱能及组胺受体 无亲和力 ，所 以S NRl s 具有选择性 作 用 。 S NRI s 的 代 表 药 为 文 拉 法 辛 ， 为 二 环 结 构 。 由 于文拉法 辛兼有S S R J s 及T CAs、MAO J s 的优点 ，故 该药具有一些优 势 ：剂量一效应 曲线较陡 ，当剂量 较高 时 ，疗效可能 会增加 ； 抗抑 郁作用起 效快 ； 具有抗 焦虑作 用 ； 治 疗住院 的严重抑郁 症疗效 好 ；对C Y P 2 D 6 酶的作 用小 ； 可能获得更高 的临 床 治愈率 。但文拉 法辛有