乳 腺 疾 病

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1、 乳 腺 疾 病一、乳腺解剖生理（一）解剖（一）解剖vv位置：女性乳房上缘位置：女性乳房上缘IIII肋间、下缘肋间、下缘VIVI肋间，内肋间，内至胸骨旁、外至腋前线至胸骨旁、外至腋前线vv结构：由结构：由15-2015-20个腺叶组成，个腺叶组成， 每一腺叶分成多个腺小叶每一腺叶分成多个腺小叶腺腺泡，腺叶有单独导管，放射排泡，腺叶有单独导管，放射排 列至乳头称乳腺导管。即：腺列至乳头称乳腺导管。即：腺 泡泡 腺泡管腺泡管 腺小叶（小导腺小叶（小导 管）管） 腺叶腺叶 大导管（输乳大导管（输乳 管）管） 输乳窦输乳窦 输乳孔（乳输乳孔（乳头顶部）头顶部）乳腺矢状切面图 1.乳腺组织 2.乳腺后脂

2、肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带 5.深筋膜下的脂肪 和胸肌层淋巴回流：淋巴回流：浅组：浅组：淋巴毛细管网在皮肤皮下淋巴毛细管网在皮肤皮下乳晕下乳晕下淋巴管丛。淋巴管丛。深组：深组：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头 部部乳晕下淋巴网乳晕下淋巴网淋巴结引流淋巴结引流：乳房大部份淋巴乳房大部份淋巴腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结部份乳房上部淋巴部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结胸大小肌淋巴结 锁骨下锁骨下淋巴结淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结两侧乳房间皮下交通两侧乳房间皮下交通内侧乳房内侧乳房 肋间淋巴管肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结乳房深

3、淋巴网乳房深淋巴网 腹直肌鞘腹直肌鞘 肝镰状韧带肝镰状韧带腋区淋巴结分组：以胸小肌为标志l组：腋下组（胸小肌外组 ）乳腺外侧组、中央组肩胛下组、腋静脉淋巴结、 Rotter淋巴结l组：腋中组（胸小肌后组 ）深面腋静脉淋巴结l组：腋上组（锁骨下组） 胸小肌 内侧锁骨下静脉淋巴 结乳腺的生长发育的调节 乳腺的发育和正常功能受多种激素作用的影响，在妊娠和哺乳期激 素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显l垂体前叶乳腺促激素乳房；l卵巢和肾上腺雌激素乳房。l妊娠、哺乳:胎盘雌激素乳房。l脑垂体催乳素乳腺增生，腺管延长 ，腺泡分泌乳汁。l哺乳后，乳腺退化而相对静止。l月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变 化

4、。二、乳房检查1、视诊内容l乳房形态：两侧对称，局部凹陷特殊隆起，明显缩小l乳房皮肤 皮肤水肿，皮肤凹陷 桔皮外观，皮肤溃疡l乳头改变 乳头高低，乳头内陷 乳头缺如，异常分泌l乳晕所见 搔痒皲裂，潮红渗出 湿疹糜烂，结痂脱屑2、触诊项目l乳内肿块位置；数目；大小；形状；硬度；境界 ；活动度；压痛；粘连；固定。l所属淋巴： 1、腋窝淋巴；（中央、锁骨下、 胸肌、肩胛下群）2、锁骨上淋巴；2、专科医生检查法：l坐位触诊法l患者仰卧触诊法l两手双和触诊法l皮肤粘连触诊法l腋窝淋巴检查法l锁骨上淋巴结检查法l癌块与胸肌筋膜粘连检查法胸大肌收缩试验（二）钼靶（二）钼靶X X线摄片：应用线摄片：应用404

5、0多年历史：女性多年历史：女性30-3530-35岁岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位 、侧斜位片、侧斜位片恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：（见钼靶片（见钼靶片1 1、2 2、3 3、4 4）高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-50- 150150mm，1cm1cm2 2范围内范围内 1515枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形（三）乳腺（三）乳腺B B超

6、，多谱勒检查超，多谱勒检查 高频高频B B超探头：检测超探头：检测0.50.5cmcm肿块肿块 特征：不规则，边界不整齐，内部非均质特征：不规则，边界不整齐，内部非均质 低回声，后方声影低回声，后方声影 血流峰速血流峰速2525cm/scm/s，RIRI（阻力指数）阻力指数）0.650.65（四）乳腺空芯针活检（四）乳腺空芯针活检（Core Core needle needle biopsy biopsy CNBCNB）：）：11141114号带槽切割针肿块抽吸，号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰细针穿剌活检已淘汰（五）麦默通（五）麦默通（( (MammotoneMammotone) )

7、微创活检系统，微创活检系统，B B超定位，准确诊断并可切割小肿块超定位，准确诊断并可切割小肿块（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管 是否肿瘤，可活检和冲洗治疗是否肿瘤，可活检和冲洗治疗（七）其他：乳管造影、（七）其他：乳管造影、CTCT、MRIMRI，分泌物细分泌物细胞学检查胞学检查l乳管造影与乳管镜细胞病理学检查l乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。l针吸细胞学和活组织切片检查。发病率：占全身恶性肿瘤发病率：占全身恶性肿瘤7-10%7-10%，全球，全球每年每年90-12090-120万，有万，有4040万死亡。美国万死亡。美国12.2%12.2%。

8、上海上海47/1047/10万万七、乳腺癌1 1、家族史：乳腺癌相关基因、家族史：乳腺癌相关基因 BRCA1BRCA1：（：（染色体染色体1717q21q21）45%45%遗传性遗传性乳腺癌和乳腺癌和80%80%乳腺癌伴卵巢癌乳腺癌伴卵巢癌BRCA1BRCA1基因突变基因突变 BRCA2BRCA2：（：（染色体染色体1313q21q21）突变与突变与1/31/3家族性乳癌相关家族性乳癌相关2 2、生殖：、生殖： 月经周期初潮：初潮年龄推迟月经周期初潮：初潮年龄推迟1 1岁，乳癌发岁，乳癌发生率减少生率减少20%20% 绝经绝经5353岁乳癌发生率高于岁乳癌发生率高于4545岁之前停经。岁之前停

9、经。每推迟每推迟1 1年增加发生概率年增加发生概率3%3%，行经，行经35-4035-40年以年以 上者发病率高上者发病率高1 1倍倍 妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与抗基因突变能力有关抗基因突变能力有关3 3、激素：性激素、雌激素、催乳素、激素：性激素、雌激素、催乳素4 4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素5 5、环境、环境电离辐射、避孕药、药物电离辐射、避孕药、药物（二）病理：（二）病理：1 1、非浸润性癌：非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、导管内癌、小叶原位癌、 PagetPaget病病2 2、早期浸润癌：早期

10、浸润癌：导管早期浸润癌、小叶早期浸导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌润癌3 3、浸润性特殊癌：浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等4 4、浸润性非特殊癌：浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌乳腺导管内癌 特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。乳腺小叶原位癌 特点：扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡充满呈实体排列 的癌细胞，导管基底膜完整。乳腺浸润性导管癌 （硬癌） （四）转移途径：（四）转移途径： 局部扩展局部

11、扩展 淋巴转移：淋巴转移：外侧外侧同侧腋窝同侧腋窝LNLN锁骨下锁骨下LNLN锁骨上锁骨上LN LN 胸导管、右淋巴管入静脉；内侧内侧胸骨旁胸骨旁LN LN 锁骨上锁骨上LNLN ； 血行转移：肺、骨、肝血行转移：肺、骨、肝临床表现乳癌早期表现l无痛、单发小肿块 质硬、不光滑、不易推动、分界不清 肿块位于外上象限最多见。乳房外形改变l酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩 而失去弹性，牵拉皮肤所致。l乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向， 肿瘤侵及乳管收缩所致。l桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管 致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷， 形似桔皮样。特点：癌肿侵及乳头，由于癌周增生的纤维组织收

12、缩， 可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮 肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。晚期局部表现:l癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致 使肿块固定于胸壁。l卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为 局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。l皮肤破溃l腋窝淋巴结肿大l转移症状:肺转移出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移出现剧痛甚至截瘫； 肝转移出现黄疸、肝肿大等。l其他类型 炎性乳腺癌：妊娠期或哺乳期的年轻妇女 。乳腺明显增大，皮肤充血、发红，犹 如乳腺炎。发展快，预后极差。炎性乳癌 inflammatory breast carcinoma乳头湿疹样乳腺癌（Paget,s病

13、）：初 发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢 性湿疹样改变。预后好，恶性程度低 、转移少见。 Pagets carcinoma湿疹样乳腺癌 （五）诊断：（五）诊断： 病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家 族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头 体检：肿块特点体检：肿块特点 钼靶摄片、钼靶摄片、B B超超 活检、病理活检、病理 鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维 瘤乳腺导管癌、乳腺结核瘤乳腺导管癌、乳腺结核乳腺癌分期：TNM分期l国际抗癌协会，简要内容如下：lT0：原发癌瘤未查出。lTis：原位癌

14、（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿 疹样癌）。lT1：癌瘤长径2cm。lT2：癌瘤长径2cm，5cm。lT3：癌瘤长径5cm。lT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋 间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之。lN0：同侧腋窝无肿大淋巴结。lN1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。lN2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围 组织粘连。lN3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上 淋巴结转移。lM0：无远处转移。lM1：有远处转移。l根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：l0期：Tis N0 M0；l期：T1 N0 M0；l期：T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3 N0 M0；l期：T

15、02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0 ，任何T N3 M0；l期：包括M1的任何TN。（六）治疗：以手术为主的综合治疗（六）治疗：以手术为主的综合治疗l术式 乳腺癌根治术 radical mastectomy 乳腺癌扩大根治术 extensive radical mastectomy 乳腺癌改良根治术 modified radical mastectomy 全乳房切除术 total mastectomy 保留乳房的乳腺癌切除术 lumpectomy and axillary dissection手术治疗l乳腺癌根治术 将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧 腋窝淋巴脂肪组织整块切除 l乳腺癌扩大根治术在经典根治术的基础上同时切除2、3、4 肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动 静脉以及周围的淋巴结。适用乳腺内侧 癌肿 l乳腺癌改良根治术单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌， 目前常用。I I式（式（PateyPatey）、）、保留胸大肌保留胸大肌IIII式（式（AuchinclossAuchincloss）保留胸大小肌；保留胸大小肌；