冠状静脉窦的解剖和电生理

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1、 综述 冠状静脉窦的解剖和电生理The anatomy and electrophysiology of the coronary sinus唐恺 马坚 张澍随着心内电生理检查及射频消融技术的发展,人们已日 益认识到,冠状静脉窦( coronary sinus, CS)与多种心律失常 有着密不可分的关系。这主要与冠状静脉窦独特的解剖位 置及组织学结构有关。本文综述其解剖学和电生理特性及 其与多种心律失常的关系。 冠状静脉窦的解剖 冠状静脉窦是心肌血液循环(即冠状循环)的一部分,主 要功能是汇集来自于心肌的静脉血,并将其引流回右心房。 它位于心脏的后部,绕左心房与左心室之间的冠状沟而行。 冠状静

2、脉窦的主要分支有心大静脉(great cardiac vein)、 心中静脉(middle cardiac vein)、 心小静脉( small cardiacvein)、 左心室后静脉(posterior vein of left ventricle)和左心房 斜静脉(oblique vein of left atrium) , (图1)。其中,心大静脉 与左冠状动脉的前降支伴行,从冠状静脉窦左端汇入该窦; 心中静脉与后降支(常为右冠状动脉的分支)伴行,从右侧注 入冠状静脉窦;心小静脉的变异较大,可起源于右心室锐缘, 由数支心前静脉及锐缘静脉汇合而成,注入冠状静脉窦的右 端或心中静脉,或直接

3、注入右心房;左心室后静脉由右下端 汇入冠状静脉窦;左心房斜静脉,又称马歇尔斜静脉(Mar2shall oblique vein) ,则由左上端汇入冠状静脉窦。冠状静脉窦系统的五大分支:心大静脉、 心中静脉、 心小静脉、 左 心室后静脉和左心房斜静脉引自Netter FH. Software of Interac2 tive Atlas of Human Anatomy(1995). Published by NovartisMedical Education 图1 心脏后位图冠状静脉窦的终点即其在右心房内的开口 冠状静 脉窦口(coronary sinusorifice, CSO)。而对于冠状

4、静脉窦的起作者单位: 100037 北京,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院心律失常诊治中心 通信作者:马坚始点(指顺着血流的方向而言) ,解剖学家曾有争议。一般而言,在心大静脉与冠状静脉窦的交界部位,有一静脉瓣,称为Vieussens瓣( valve of Vieussens) ,但Chauvin等1观察到,Vieussens瓣仅存在于87%的人群中。因而多数学者认为左心房斜静脉在冠状静脉窦的插入点,是一个更恒定和更可靠的标志124。冠状静脉窦口上常覆盖有Thebesian瓣(Thebes2ian valve)。大部分人群,其Thebesian瓣的面积较小,仅

5、覆盖冠状静脉窦口的小部分;但约于3017%的人群中, Thebesian瓣较大,可覆盖冠状静脉窦口的大部分甚至全部;部分患者的Thebesian瓣则呈条带状(513%)或网状(513%) ;而还有约610%的人群中, Thebesian瓣甚至与下腔静脉瓣相融合5。后面四种情况,则常使导管自右心房进入冠状静脉窦时发生困难。冠状静脉窦系统常见的解剖异常是憩室或瘤样扩张、 永存左上腔静脉、 及冠状静脉窦口扩大6,7。这些解剖异常既可单独出现,也可数种同时合并存在。冠状静脉窦系统的胚胎起源在胚胎的第3周,原始心管形成,并形成3个膨大,从头至尾分别为心球(bulbus cordis)、 原始心室和原始心

6、房。随即在原始心房的尾端又形成一个膨大,称原始静脉窦( sinus ve2nous)。静脉窦分左、 右两角。右角以后发育成为右心房的光滑部(包括Thebesian瓣)。而左角则逐渐萎缩变小,成为冠状静脉窦。左角远端发出的左上腔静脉以后也逐渐萎缩,退变为马歇尔韧带( ligament ofMarshall,其内有左心房斜静脉)。左心房大部由原始左心房发出的肺静脉近端发育形成1,6,8,9。原始心房则最终退变为左、 右心耳。但邻近二尖瓣环的心房肌(解剖位置上与冠状静脉窦相邻) ,仍系来自于原始心房1。冠状静脉窦与左、 右心房的连接关系鉴于冠状静脉窦和右心房分别来源于原始静脉窦的左、右角,而原始静脉

7、窦系由原始心房发出,又左心房环二尖瓣周围的心房肌也来源于原始心房,因而可以推测,冠状静脉窦与左、 右心房之间可能存在着一定的组织学上的联系。为此,Chauvin等1仔细研究了10个心脏,这些心脏标本均来源于生前无器质性心脏疾病的患者。他们对冠状静脉窦所在区域的组织自心室面向心房面进行连续切片,并确保每一个切片都包含有全程的冠状静脉窦。之后对所获得的切片都进行了大体解剖学观察和组织学研究。结果发现,在所有的10个心脏标本里,冠状静脉窦的血管壁周围都被一个连续的横纹肌袖(continuous cuff of striatedmuscle)所包绕。肌袖在冠状静脉窦口与右心房的心肌相续,而向冠状静脉窦

8、的远端延伸,长度自25 mm至51 mm不等,平均为(408)mm,它可以延伸至心313中华心律失常学杂志2005年8月第9卷第4期Chin J Cardiac Arrhyth, 2005,Vol . 9 No. 4中静脉、 左心室后静脉及左心房斜静脉,但一般不会延伸至心 大静脉(图2A)。冠状静脉窦的肌袖不与左心房的心肌直接 相连,它们之间被一层脂肪组织所隔开。但组织学检查进一 步发现,冠状静脉窦肌袖会间断发出横纹肌纤维,斜行向左穿 越脂肪层,汇入左心房的心肌,从而沟通冠状静脉窦与左心房 的联系(图2B)。A:冠状静脉窦大体解剖图(纵切)冠状静脉窦的血管壁有一个连 续的横纹肌袖(箭头1)。肌

9、袖在冠状静脉窦口与右心房的心肌相 续,而向冠状静脉窦的远端延伸,但不与左心房的心肌(箭头2)直 接相连,它们之间被一层脂肪组织所隔开;B:冠状静脉窦肌袖与左 心房肌的连接。冠状静脉窦的肌袖(箭头1)间断发出横纹肌纤 维,斜行向左穿越脂肪层,汇入左心房的心肌(箭头2)。CS =冠状 静脉窦; CSO =冠状静脉窦口; LA =左心房; VT = Thebesian瓣; VV =Vieussens瓣 图2 冠状静脉窦与左心房的解剖连接(引自Chauvin等1)为了解冠状静脉窦是否能成为右心房与左心房之间进行电连接的一条通道,Antz等8系统研究了6条犬的心脏。他们将犬的心脏离体后,予台氏液(Tyr

10、odes solution)进行灌注。然后,于冠状静脉窦内及左心房的二尖瓣环处各置入一根20极的电极导管(它们恰好相邻) ,又于冠状静脉窦的肌袖内及邻二尖瓣环的心房肌内插入微电极,以对比局部细胞电活动与电极导管所记录电位的关系。结果是: (1)当起搏左心房的侧壁时,冠状静脉窦的电极导管可记录到双“ 心房 ” 电位(图3A)。第一个电位是低频的信号,远端领先于近端,且与二尖瓣环电极导管记录的信号同步,提示其为来自于左心房内邻近二尖瓣环的心肌的电活动;而第二个电位是高频的信号,只在冠状静脉窦肌袖所分布的区域(距冠状静脉窦口约035 mm范围内)可记录到,且与冠状静脉窦肌袖微电极所记录的电信号同步,

11、提示第二个电位是冠状静脉窦肌肉自身形成的电活动。第二个电位的最早激动点距冠状静脉窦口约26 mm (相当于CS5位置) ;而在其近端或远端的部位,激动均 晚于该处,考虑此处即为左心房冲动传入冠状静脉窦的插入 点。以上结果表明,存在着左心房 2 冠状静脉窦电连接(LA2CS) ,使左心房的激动能通过此连接而传递到冠状静脉窦内;(2)当起搏冠状静脉窦口后的右心房壁时,冠状静脉窦的电极导管也可记录到双“ 心房 ” 电位,第一个电位是高频的信号,且 从冠状静脉窦的近端向远端传播,提示为冠状静脉窦肌肉自A:起搏左心房时,冠状静脉窦内记录到双电位,低频的来自左心房 的远场电位在前;高频的冠状静脉窦肌袖自身

12、形成的局部电位在 后,且于CS5处最早,考虑此处即为左心房冲动传入冠状静脉窦的 插入点;B:起搏冠状静脉窦口后的右心房壁时,冠状静脉窦的电极 导管也可记录到双电位,第一个电位是高频的信号,且从冠状静脉 窦的近端向远端传播,提示为冠状静脉窦肌肉自身形成的电活动; 同时,在每个电极所记录到的高频电位后面,都始终可以记录到一 个代表邻近左心房激动的低频远场电位。CS Os =冠状静脉窦 口,即左心房的间隔壁; Pacing Lateral LA =起搏左心房侧壁; Pa2 cing RA Posterior to CS Os =起搏右心房的冠状静脉窦口后部; Posterior =后部;Latera

13、l =左心房侧壁 图3 起搏左心房时的冠状静脉窦电图与起搏右心房时的 冠状静脉窦电图(引自Antz等8)身形成的电活动;同时,在每个电极所记录到的高频电位后 面,都始终可以记录到一个代表邻近左心房激动的低频电位(图3B)。这一结果表明,冠状静脉窦肌肉的激动是通过冠状 静脉窦口处的右心房 2 冠状静脉窦连接(RA2CS)来实现的,然 后再由其激动邻近的左心房(即CS2LA顺序) ; (3)如果在冠 状静脉窦口前部将冠状静脉窦口与房间隔分离,再起搏冠状 静脉窦口后部,则冠状静脉窦的激动顺序不变,但左心房间隔 面的激动顺序发生逆转,由右 2 左变为左 2 右,提示当冠状静脉 窦近端与左心房的联系被切

14、断后,来自右心房的冲动先激动 冠状静脉窦的近端,再传递到冠状静脉窦的稍远端,然后由此 经CS2LA连接,激动左心房的游离壁,再逆向传导回左心房的 间隔壁; (4)当把冠状静脉窦口完整地自房间隔右侧壁游离后 再起搏右心房时,二尖瓣环导管记录到的最早激动点位于最 靠近房间隔左侧的电极上,激动顺序近似于间隔向左侧的传 播,但左心房的激动时间已明显变晚;而冠状静脉窦的激动更 晚于邻近的左心房。这表明右心房的电活动在冠状静脉窦口 处已被阻断,只能先通过其它途径(如Bachmann束或跨房间 隔途径)扩布至左心房,然后再逆传回冠状静脉窦,因而进一 步证明了左心房 2 冠状静脉窦连接(LA2CS)的存在,同

15、时也反 证了右心 房 2 冠 状 静脉 窦 连 接(RA2CS)的 存 在。此 外,Roithinger等利用电 2 解剖技术观察到,当起搏左心房时,右心 房的最早激动点分布有3处,除Bachmann束在右心房的插入 点(前部高位右心房)和卵圆窝附近外,另外一处就是冠状静413中华心律失常学杂志2005年8月第9卷第4期Chin J Cardiac Arrhyth, 2005,Vol . 9 No. 4脉窦口,也证明左心房的电活动完全可以通过冠状静脉窦传 导至右心房10。因此,电传导的RA2CS2LA通路是客观存在 的。Shivkumar等3也曾在左心房斜静脉内记录到由其所被覆的肌袖所产生的电

16、位。Omichi等11提出,马歇尔韧带内的 肌束,其一端与冠状静脉窦肌袖直接相连,另一端可能插入到 左心房肌中,从而成为电活动自冠状静脉窦远端向左心房游离壁传导的桥梁。而Katritsis等2发现,当起搏右心房时,患 有阵发性心房颤动的患者,其冠状静脉窦远端的双电位之间 的距离增大,提示在冠状静脉窦 2 左心房连接处存在传导延 迟。上述情况均有利于形成心房间或心房内的折返,从而有 利于房性心律失常(心房颤动及心房扑动)的形成或维持。 冠状静脉窦与心室的关系 许多学者发现,当冠状静脉窦系统出现内径增大、 形成憩 室或瘤样扩张时,其内的肌肉系统会发生病理性改变,有可能 发出直接连接心房与心室的肌纤维,从而在心房与心室之间 形成附加的传导旁路,此即部分预激综合征病例的病理基 础6,7,12,13。当形成憩室时,旁路往往就位于憩室的颈部;将其 与心外膜分离后,预激往往即可消失12。但Sun等14发现,即使冠状静脉窦解剖正常的患者,冠状静脉窦系统也可形成 房室旁路,且此种旁路在心室