2014 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读

《2014 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、66 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2014 年第 6 卷第 1 期2014 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治 标准更新内容解读邓子玄，周健，贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院 内分泌代谢科 上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病重点实验室 上海市糖尿病临床医学中心 上海市代谢病临床医学中心，上海 200233 ）通讯作者 ： 贾伟平 E-mail ： 美国糖尿病学会（ADA）从 1998 年开始发布糖尿病医学诊治指南，并从 2002 年起依据最新研究证据每年年初发布新版内容。最新的 2014 年版指南亦已发布， 与2013版指南类似， 分为10大部分： ： 糖尿病的分型和诊断 ；

2、： 无症状患者糖尿病的筛查 ； ： 妊娠糖尿病的筛查和诊断 ； ： 预防和延缓 2 型糖尿病（T2DM） ； ： 糖尿病的诊治 ； ： 预防及管理糖尿病并发症 ； ： 评估糖尿病常见并发症 ； ： 特殊人群的糖尿病诊治 ； ： 特定情况下糖尿病的处理 ； ： 改善糖尿病诊治水平的策略。本文将列出 2014 版指南较 2013 版的更新之处，为便于大家参考，本文将列出每条更新的证据在原文中所对应段落，符号与原文一致。证据的等级水平以括号内字母代表。下文将以 2014 版指南原文顺序将本次更新的证据以及新增的内容列出以供参考。1 . 糖尿病的分型和诊断诊断标准方面，糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹

3、血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖一样成为诊断的标准。自从 2009 年国际专家会议1将 HbA1c 确定为诊断标准以来，HbA1c 已广泛用于糖尿病诊断，2014 版指南也讨论了关于HbA1c 在诊断未成年人糖尿病中的应用。近期有研究认为 HbA1c 在筛查青少年人群中的糖尿病不及 OGTT 或空腹血糖2。2014 版指南指出糖尿病诊断标准是建立在长期大量的流行病学调查结果上的，同意目前关于 HbA1c 在筛查诊断青少年人群糖尿病方面存在数据不足，但仍赞同 HbA1c 在青少年人群中的作用，除了下列情况 ：囊性纤维化、血红蛋白病等3。关于在无症状青少年（年龄 18 岁）筛查 T

4、2DM 的建议，2014 版指南总结如下（表 1） ：表 1 在无症状青少年（年龄 18 岁）中筛查 2 型糖尿病的建议主要标准 ： 超重（体重指数大于等于同年龄性别第 85 百分位点 ； 体重超过对应身高的第 85 百分位点 ； 或体重超过 120% 的理想体 重）同时符合下列条件中的 2 项 ：直系或 2 级亲属中有 T2DM 患者种族为糖尿病高危人群存在胰岛素抵抗的表现，如黑棘皮病，高血压，血脂异常，多囊 卵巢综合征或出生体重低于胎龄标准在胎儿时期其母亲有妊娠糖尿病（GDM）史或已经确诊为糖尿病 患者建议从 10 岁开始筛查，若 10 岁前已经开始青春期发育，则在发 育开始时筛查，频率为

5、 3 年 1 次2 . 妊娠糖尿病的筛查和诊断在诊断妊娠糖尿病（GDM）的建议中，关于“建议无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM”的证据等级提升至 A。GDM 可对孕妇及患儿均造成影响。基于高血糖与妊娠不良结局（HAPO）研究显示，不良妊娠结果与孕 24 28 周血糖水平的关联是连续的，即使根据以往的标准， 血糖浓度处于正常范围的孕妇，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险也会增加。诊断有或无 GDM 的标准需要平衡诊断标准带来的收益与支出， 因此 GDM 的诊断标准仍需要慎重考虑。67 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2014

6、 年第 6 卷第 1 期2014 版指南介绍的筛查 GDM 的方法除原先的“一步法”外，另介绍了美国国立卫生研究院（NIH）的“两步法”筛查糖尿病。NIH 在 2013 年 2 月赞同采用两步法作为 GDM 的诊断方法，美国妇产科医师学会（ACOG）也支持采用该方法，目前美国临床实践中也普遍采用该方法进行 GDM 的筛查与诊断。GDM 一步诊断法 ：其诊断界值为 ：空腹血糖 5.1 mmol/L ；妊娠 24 28 周空腹 8 小时后行 75 g OGTT 后 1 小时血糖 10.0 mmol/L ； OGTT 2 小时血糖 8.5 mmol/L。血糖值超过上述任一指标即可诊断为 GDM。一步

7、法于 2011 年首次由 ADA 推荐，这一方法是国际糖尿病及妊娠研究协会（International Association of Diabets and Pregnancy Study Groups，IADPSG）根据 HAPO 研究提出的。根据一步诊断法的标准，只要一项指标阳性即可诊断 GDM，这在一定程度上增加了GDM 患者的数量。严格的标准虽然提高了医疗成本，但也减少了不良妊娠事件的发生。对于有轻微高血糖（按照以往标准不足以诊断为 GDM）的孕妇来说，执行一步诊断法后带来的医疗干预，如生活方式改变，确实能够改善妊娠结果，如防止出生体重超标4,5。但尚无证据表明对这类轻微高血糖的患者进

8、行医疗干预能否降低流产概率，对于孕妇及胎儿之后发生肥胖、糖尿病或其他代谢疾病的研究也有待完善。GDM 两步诊断法 ： 妊娠 24 28 周先做 50 g葡萄糖负荷试验进行初步筛查， 即口服50 g葡萄糖，1 小时后抽血检查血糖，血糖水平 10.0 mmol/L为异常 ； 异常者需进一步行 100 g 葡萄糖耐量试验进行确诊，若餐后 3 小时血糖 7.8 mmol/L 即可确诊为 GDM。NIH 在 2013 年 2 月赞同采用两步法作为 GDM 的诊断方法6。该方法的优势在于 50 g葡萄糖负荷试验无需空腹，方便筛查进行。研究也表明对于经两步诊断法确诊的患者进行治疗可以降低新生儿体重超标、 巨

9、大儿、 肩难产等不良事件的风险，同时不会使新生儿低体重风险增加。由于不良妊娠结局与孕 24 28 周的血糖水平的关联是连续的，HAPO 研究提供的数据仅为血糖与不良妊娠结果之间提供了分析依据，但尚未能分析按照目前诊断进行干预能否改善预后，同时也缺乏采取不同的诊断标准能否带来相应的投入 - 产出效益的证据。2014 版指南给出两种诊断方法，并指出这两种诊断方法之间尚无充分证据表明优劣之分，具体应该选择哪种方法也没有明确的临床证据支持。3 .C 糖尿病管理控制血糖2014 版指南介绍了 Miller KM 的一项研究，认为 1 型糖尿病（T1DM）患者中自我血糖监测（SMBG）的频率与降低 HbA

10、1c 水平相关。对进行多次胰岛素注射治疗（MDI）的患者来说，SMBG能够评估血糖控制情况，减少低血糖事件的发生。Mill KM 的研究指出，T1DM 患者进行 SMBG 的频率与 HbA1c 的降低水平相关。但 SMBG 的频率与测量时间点应该根据患者自身的需要和血糖控制目标决定。部分研究认为对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，SMBG 不能带来明显的好处7-9，近期一项 Meta 分析表明 SMBG 在 6 个月时使患者 HbA1c下降 0.25%，而 Cochrane10研究认为 SMBG 对于此类患者第 6 个月的 HbA1c 改善效果最小，且这种效果在第 12 个月时可以忽略。但 2014

11、 版指南也指出，SMBG 结果本身并不能改善血糖控制，当SMBG 的信息用以临床决策和调整治疗方案时才能体现出 SMBG 的益处。4 .D 糖尿病的药物治疗Bergenstal11等关于 1 型糖尿病患者的临床随机试验研究表明，对于有夜间低血糖的年龄大于 16 岁的 T1DM 患者，低血糖时智能暂停胰岛素泵（sensor-augmented low glucose suspend threshold pump）能够减少夜间低血糖发生，同时不使HbA1c 水平升高。因此，推荐对于频发夜间低血糖或无症状低血糖的患者，可以考虑使用低血糖时智能暂停胰岛素泵治疗。5 .E 糖尿病的医学营养学治疗根据 A

12、DA 新发布的关于成年糖尿病患者的营养指导12，此次 2014 版指南对于医学营养学方面的建议较 2013 版指南更为详细 ： 分为“能量平衡、超重、肥胖” ， “饮食习惯” ， “碳水化合物” ， “脂肪”等方面详细地列出了指导证据。2014 版指南建议68 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2014 年第 6 卷第 1 期所有糖尿病患者应该接受个体化的营养指导。研究表明包括营养指导的糖尿病教育能够使 T1DM 患者的 HbA1c 降低 0.3% 1%13-16，T2DM 患者的HbA1c 降低 0.5% 2%17-33。下文列出关于营养治疗相关的指导。 总体建议 ： 推荐 T1

13、DM 和 T2DM 患者接受营养治疗，作为整个治疗方案的有效部分。 （A） 糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标，最好请专业注册营养师提供营养治疗方案。 （A） 由于糖尿病营养治疗可以节省医疗费用（B） ，改善预后（A） ，医疗保险或相关方面应为营养治疗提供经济支持（E） 。 能量平衡、超重、肥胖 糖尿病或具有糖尿病风险的肥胖或超重患者，减少能量摄入，保持健康饮食结构可以减重。 （A） 对于一些糖尿病患者特别是处于糖尿病早期阶段患者，适度减轻体重可以带来临床益处 改善血糖，血压和（或）血脂 。推荐强化生活方式干预（咨询相关营养疗法，体育锻炼和行为方式改变等） ，以达到适当减

14、重的目的。 （A） 饮食结构和营养素构成 研究表明糖尿病患者的饮食结构中，碳水化合物、蛋白质、脂肪能量摄入没有固定的最优比例（B） 。因此，营养素的构成比例应根据患者的饮食习惯、偏好及治疗目标而定（E） 。 糖尿病患者的饮食可包括不同的食物组合，对饮食方式进行指导时应考虑患者的个人偏好，如习俗、信仰、文化、经济因素等。 （E） 碳水化合物的质和量 控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。 （B） 对于健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物的主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐的食品。 （B） 用升糖指数低的食

15、物来代替升糖指数高的食物，可以轻度改善血糖控制。 （C） 糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。 （C） 尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。 （A） 糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。 （B） 脂肪的质和量 尚无确定证据指出糖尿病患者理想的总脂肪摄入量，因此，摄入标准应根据个体化目标调整（C） 。同时，对脂肪质量的要求比总摄入量更为重要（B） 。 对于 T2DM 患者，地中海饮食结构里富含单不饱和脂肪酸的饮食模式可能对控制血糖和

16、降低心血管疾病危险因素更有效。因此，可推荐其作为低脂、高碳水化合物饮食模式的有效选择方案。 （B） 增加含长链 n-3 脂肪酸（来自鱼油的二十碳五烯酸 EPA 和二十二碳六烯酸 DHA）和 n-3 亚麻酸（ALA）食物的摄入对于糖尿病患者和健康人群同样有利。观察性研究发现它们影响脂蛋白、预防心脏病，以及与积极的健康结局有关。 （B） 饮食中饱和脂肪酸、胆固醇、反式脂肪酸的摄入量标准和一般人群相同。 （C） 其他营养素的补充 没有明确证据表示，对缺乏维生素或矿物质的糖尿病患者给予补充后对改善病情有利。 （C） 由于缺乏有效证据且考虑其远期安全性，不建议常规补充抗氧化剂如维生素 E、维生素 C、胡萝卜素 A。 （A）69 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2014 年第 6 卷第 1 期 证据并不