病因和危险因素调查

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1、病因和危险因素调查病因和危险因素调查病因和危险因素调查病因和危险因素调查华华 山山 医医 院院华华 山山 医医 院院王王 小小 钦钦王王 小小 钦钦反应停反应停（ThalidomideThalidomide）与先天性畸形与先天性畸形反应停反应停（ThalidomideThalidomide）与先天性畸形与先天性畸形1959-1961年间，在西欧诸国家，特别是1959-1961年间，在西欧诸国家，特别是西德与英国新生儿患短肢畸形明显增加西德与英国新生儿患短肢畸形明显增加，成成西德与英国新生儿患短肢畸形明显增加西德与英国新生儿患短肢畸形明显增加，成成为一次先天性畸形流行。估计病例高达万例，为一次先

2、天性畸形流行。估计病例高达万例，遗留数千残废儿童，是医学史上的一次灾难遗留数千残废儿童，是医学史上的一次灾难性事件。性事件。被反应停夺去胳膊的孩子们可怕的反应停婴儿被反应停夺去胳膊的孩子们可怕的反应停婴儿反反应应应应停销停销售售短短肢肢售量售量( (占销占销肢肢畸形畸形例例销销售总量售总量的的例数例数的的比比例例% % %)%)反应停（Thalidomide）与先天性畸形反应停（Thalidomide）与先天性畸形经临床、流行病学与动物实验等病因研经临床、流行病学与动物实验等病因研究证明这是由于孕妇在妊娠究证明这是由于孕妇在妊娠4 4- -8 8周期间服用周期间服用究证明这是由于孕妇在妊娠究证

3、明这是由于孕妇在妊娠4 4- -8 8周期间服用周期间服用了反应停而引起。各国反应停的销售量与四了反应停而引起。各国反应停的销售量与四肢短缺性畸形的病例数呈正比。反应停是当肢短缺性畸形的病例数呈正比。反应停是当时广泛用于治疗妊娠呕吐的药物时广泛用于治疗妊娠呕吐的药物。该药从市该药从市时广泛用于治疗妊娠呕吐的药物时广泛用于治疗妊娠呕吐的药物。该药从市该药从市场撤消后，病例已较少见。场撤消后，病例已较少见。队列研究队列研究队列研究队列研究孕妇服反应停与海豹肢畸形的关系孕妇服反应停与海豹肢畸形的关系海豹肢畸形海豹肢畸形合计合计服反应停组10 14 24(42)服反应停组10 14 24(42)未服反

4、应停组51 21434 21485(0.24%)未服反应停组51 21434 21485(0.24%)合计61 21448 21509合计61 21448 21509结果表明：胎儿的海豹肢畸形确实与孕结果表明：胎儿的海豹肢畸形确实与孕 妇服用反应停呈显著相关妇服用反应停呈显著相关妇服用反应停呈显著相关妇服用反应停呈显著相关?服用反应停组致畸发生率服用反应停组致畸发生率10/2410/2442%42%服用反应停组致畸发生率服用反应停组致畸发生率10/2410/2442%42%未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率51/2148551/214855

5、1/2148551/214850 24%0 24%0 24%0 24%未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率未服反应停组致畸发生率51/2148551/2148551/2148551/214850 0. .24%0 24%0. .24%24%?相对危险度相对危险度RRRR(10/24)/(51/21485)(10/24)/(51/21485)175.95175.95相对危险度相对危险度RRRR(10/24)/(51/21485)(10/24)/(51/21485)175.95175.95基本概念基本概念基本概念基本概念：1、病因：导致疾病发生的原因、病因：导致疾病发

6、生的原因2、危险危险因因素素：暴露后增加暴露后增加患患病病的的危险性危险性，危险素危险素暴露后增加病危险性暴露后增加病危险性 危险因素不一定是病因危险因素不一定是病因自然自然微生物微生物理化理化毒物等毒物等（再障再障）?自然自然：微生物微生物、理化理化、毒物等毒物等（再障再障）?社会社会：经济经济、文化文化（缺铁性贫血缺铁性贫血）社会社会：经济经济、文化文化（缺铁性贫血缺铁性贫血）?行为：吸烟、饮酒（吸烟和肺癌）行为：吸烟、饮酒（吸烟和肺癌）单病因与多病因致病单病因与多病因致病单单一一病因与多病因致病病因与多病因致病：Koch单一病因假设：一单一病因假设：一个病因个病因一一个疾病个疾病（肺结核

7、肺结核）个病因个病因个疾病个疾病（肺结核肺结核） o该可能的病因必须在每个研究病例中存在该可能的病因必须在每个研究病例中存在 o该病因必须能从病例身上分离获得，并能在体外 取得培养该病因必须能从病例身上分离获得，并能在体外 取得培养 o当将该病因接种于易感动物时，能导致同样的疾当将该病因接种于易感动物时，能导致同样的疾 病病病病 o该病因能再次在该动物身上分离并得到鉴定该病因能再次在该动物身上分离并得到鉴定多病因疾病：多病因疾病：个疾病个疾病多种病多种病病病一一个疾病个疾病多种病多种病因（冠心因（冠心病病）种病因种病因多种疾病多种疾病（吸烟吸烟）一一种病因种病因多种疾病多种疾病（吸烟吸烟）直接

8、病因、间接病因：直接病因、间接病因：结核杆菌结核杆菌营养不良营养不良结核杆菌结核杆菌营养不良营养不良肺结核肺结核肺结核肺结核居住条件居住条件病因研究方法病因研究方法病因研究方法病因研究方法 病例报告、病例分析 提供线索病例报告、病例分析 提供线索 横断面调查横断面调查 形成病因假说形成病因假说横断面调查横断面调查 形成病因假说形成病因假说 病例对照研究 检验病因假说病例对照研究 检验病因假说 队列研究 检验病因假说队列研究 检验病因假说 试验性研究试验性研究 验证因果关系验证因果关系试验性研究试验性研究 验证因果关系验证因果关系 生态学研究：群体研究，如不同城市肝癌发生生态学研究：群体研究，如

9、不同城市肝癌发生 率的研究率的研究提供病因线索提供病因线索率的研究率的研究，提供病因线索提供病因线索病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究(case-control study) 分析暴露（分析暴露（exposure）和疾病之间因果）和疾病之间因果 关系的分析性研究设计方案关系的分析性研究设计方案关系的分析性研究设计方案关系的分析性研究设计方案 回顾性研究回顾性研究，由果由果因因回顾性研究回顾性研究，由果由果因因 可同时分析一种疾病的多种危险因素可同时分析一种疾病的多种危险因素暴露因素暴露因素有有a有有a病例组病例组研 究研 究无无b对 象对 象c对照组对照组

10、有有无无d对照组对照组病例对照研究设计（病例对照研究设计（Case-control study)病例对照研究分析病例对照研究分析病例组对照组暴b暴露因+abd素cd比数比比数比OR= ad / bc比数比比数比OR= ad / bc例例 肺癌与吸烟的关系肺癌与吸烟的关系例例: 肺癌与吸烟的关系肺癌与吸烟的关系肺癌肺癌非肺癌非肺癌肺癌肺癌非肺癌非肺癌吸烟吸烟7040吸烟吸烟不吸烟不吸烟3060OR=70x60/30x40=3.5病例对照研究病例对照研究：肠息肉摘除后发生原发性肠息肉摘除后发生原发性病例对照研究病例对照研究：肠息肉摘除后发生原发性肠息肉摘除后发生原发性 纤维蛋白溶解症的高危因素纤维

11、蛋白溶解症的高危因素研究对象研究对象肠镜摘除肠息肉肠镜摘除肠息肉研究对象研究对象肠镜摘除肠息肉肠镜摘除肠息肉肠镜摘除肠息肉肠镜摘除肠息肉肠镜摘除肠息肉肠镜摘除肠息肉原纤组原纤组原纤组原纤组无原纤组无原纤组无原纤组无原纤组危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素18codeCase or controlAge sexdoctorsizeFIB 1150112221402232.5 31401422 4130111.53 50501114 6040111360401113 7020222.52 80202323

12、80202323病例对照研究的应用病例对照研究的应用病例对照研究的应用病例对照研究的应用 病因学研究病因学研究药物不良反应的研究药物不良反应的研究 药物不良反应的研究药物不良反应的研究 影响疾病预后因素的研究影响疾病预后因素的研究 影响疾病预后因素的研究影响疾病预后因素的研究类型类型类型类型 人群病例对照研究人群病例对照研究(Population-based case control study)case-control study)?样本代表性强、选择性偏倚小、结论推广性较样本代表性强、选择性偏倚小、结论推广性较 好好 医院内病例对照研究医院内病例对照研究(Hospital based 医院

13、内病例对照研究医院内病例对照研究(Hospital-based case-control study)?易于开展、花费较小、但选择性偏倚较大易于开展、花费较小、但选择性偏倚较大病例对照研究步骤病例对照研究步骤病例对照研究步骤病例对照研究步骤 确定病例组和对照组确定病例组和对照组计算样本量计算样本量 计算样本量计算样本量 暴露的测量暴露的测量 暴露的测量暴露的测量 偏倚的防止和处理偏倚的防止和处理 统计分析统计分析病例组的选择病例组的选择病例组的选择病例组的选择 诊断明确诊断明确?符合统的公认的诊断标准符合统的公认的诊断标准?符合统符合统一一的公认的诊断标准的公认的诊断标准?有明确的入选标准和排

14、除标准有明确的入选标准和排除标准 尽量用新病例尽量用新病例?测量偏倚小测量偏倚小如回忆偏倚如回忆偏倚?测量偏倚小测量偏倚小，如回忆偏倚如回忆偏倚?研究因素与发病的时间顺序易知研究因素与发病的时间顺序易知?罕见病可考虑用老病例，以扩大样本量罕见病可考虑用老病例，以扩大样本量例例骨髓增生异常综合发病的危险素骨髓增生异常综合发病的危险素例例：骨髓增生异常综合骨髓增生异常综合征征发病的危险发病的危险因因素素 病例组：病例组：?来自上海地区包括二级甲等来自上海地区包括二级甲等、三级甲等在内的三级甲等在内的20家医院家医院?来自上海地区包括二级甲等来自上海地区包括二级甲等、三级甲等在内的三级甲等在内的20

15、家医院家医院，为连续样本，为连续样本?2003年年 2007年间年间?2003年年-2007年间年间?统一诊断标准统一诊断标准?符合符合MDS诊断标准的共诊断标准的共275例，例，3例有再生障碍性贫血史和例有再生障碍性贫血史和4例有肿瘤化疗及放疗史者被剔除，例有肿瘤化疗及放疗史者被剔除，2例退出研究，最例退出研究，最后后266例原发性例原发性MDS被纳入研究中被纳入研究中中华劳动卫生职业病杂志，2007，25：705-709对照组的选择对照组的选择对照组的选择对照组的选择 是病例对照研究的关键是病例对照研究的关键对照的种类对照的种类人群对照人群对照医院对照医院对照 对照的种类对照的种类：人群对照人群对照、医院对照医院对照 原则原则：与病例来自同与病例来自同一一人群人群能代表产能代表产 原则原则：与病例来自同人群与病例来自同人群，能代表产能代表产 生该疾病的无病人群生该疾病的无病人群?不患所研究的疾病不患所研究的疾病?有明确的入选标准和排除标准有明确的入选标准和排除标准?有明确的入选标准和排除标准有明确的入选标准和排除标准?与研究因素独立与研究因素独立例例骨髓增生异常综合发病的危险素骨髓增生异常综合发病的危险素例例：骨髓增生异常综合骨髓增生异常综合征征发病的危险发