十二指肠溃疡该吃什么综述

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1、1/20 十二指肠溃疡综述十二指肠溃疡综述 1、十二指肠溃疡是由什么原因引起的？、十二指肠溃疡是由什么原因引起的？ (一)发病原因 1.遗传基因 遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，其主要依据是：患者家族的高发病率;遗传基因 标志(血型及血型分泌物质、HLA 抗原、高胃蛋白酶原)的相关性。十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率 比一般人群高 2.6 倍;更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为 50%，在双合子双胎同胞发病 的一致性也增高。 (1)十二指肠溃疡与血型的关系：1953 年 Aird 等发现 O 型血者发生十二指肠溃疡的可能比其他血型者高 35%左 右;O

2、型血者在十二指肠溃疡患者中占 56.5%，在对照人群中占 45.8%，并且溃疡伴出血、穿孔合并症者也以 O 型血 者较多见。据我国对十二指肠溃疡病例统计，O 型血者也显著高于对照组，与国外报道的基本相符。 血型物质 ABH 分泌于唾液及胃液中，据国外资料记载，无血型物质分泌者患十二指肠溃疡的危险性比有血型物 质分泌者高 1.5 倍。 (2)消化性溃疡与 HLA 抗原的关系：HLA 是一种复杂的遗传多态性系统，基因位点在第 6 对染色体的短臂上。至 今已发现多种疾病与某些 HLA 抗原有相关性。国外资料中已报道 HLA-B5、HLA-B12 及 HLA-BW35 与十二指肠溃疡呈相 关性，但有的

3、文献中的结果为无相关性。 (3)十二指肠溃疡与某些遗传综合征：有人发现某些罕见的遗传综合征如多发性内分泌腺瘤型(胰岛细胞分泌 胃泌素腺瘤、甲状旁腺腺瘤、垂体前叶腺瘤、系统性肥大细胞增多症及其他罕见综合征)，与十二指肠溃疡相关。特 别是系统性肥大细胞增多症是一种常染色体显性遗传疾病，患者中约 40%同时罹患十二指肠溃疡。 十二指肠溃疡虽然与血型、血型分泌物质、HIL-A 抗原相关，但非强相关，其他资料的家系调查结果不能证实 本病的遗传是按照简单的孟德尔定律支配的方式。有鉴于此，目前较普遍的假说是十二指肠溃疡是一组由多种基因 遗传即遗传的异质性(genetic heterogeneity)的疾病，

4、在这种遗传素质的基础上，可能有非遗传的或外界因素参加 导致发病。 2.胃酸分泌过多 十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程，而是复合、相互作用的因素形成;由于损害因 素和防御间的平衡失常造成的。 (1)胃酸分泌过多：十二指肠溃疡的发病机制中，胃酸分泌过程起重要作用。早在 1910 年 Schwartz 提出“无酸 就无溃疡”的观点至今仍是正确的，十二指肠溃疡不发生于胃酸分泌很低，最大胃酸分泌(MAO)90%，远 远超过雷尼替丁和法莫替丁，前者约为 50%，后者仅为 40%45%。大部分以药物原形经肾排出。年老并不显著影响 血浆半存留期，因此在老年人应用不需调整药物剂量。在美国和欧洲曾进行了大

5、量的多中心研究来评定其疗效。进 行双盲对比试验研究的病人已超过 4000 名，结果非常满意：短期治疗时十二指肠溃疡的愈合率超过 90%，胃溃疡的 愈合率大致相同(87%)。维持治疗的效果亦佳：一天一次(150mg，睡前)，应用 12 月以上可以防止 78%溃疡病病例复 发，而在不进行维持治疗的病人，一年的复发率为 80%。没有严重副作用;不影响做为肝内混合氧合酶代谢系统一部 分的细胞色素 P-450，从而不影响华法林、茶碱、地西泮(安定)和美托洛尔(metoprolol)的代谢和活性;与内分泌系 统无相互作用，亦不改变性功能。 罗沙替丁(roxatidine)，是另一个新型组胺 H2 受体拮抗

6、药。它不具有一些老品种如西咪替丁、雷尼替丁和法莫 替丁的 2-硫丁基连结链和类似尿素部分。它是壁细胞上组胺 H2 受体高度选择性和竞争性的拮抗剂。该药对组胺诱 导的胃酸分泌的抑制能力大于西咪替丁，而和雷尼替丁大致相同。口服后几乎自胃肠道完全吸收(95%)。它的生物 利用度不受进食影响，因此不需空腹用药。其生物利用度亦不受抗酸药影响，因此为了尽快缓解疼痛，同时应用抗 酸药亦无顾虑。再者，罗沙替丁并不抑制肝脏混合功能氧化酶系统，从而不产生重要的药物相互作用。在临床效能 方面，一个随机的双盲研究表明，十二指肠溃疡病病人经 6 周治疗(75mg，一天 2 次)后，溃疡愈合率为 93.5%;另一 个多中

7、心双盲临床试验表明，胃溃疡病病人 8 周治疗(75mg，一天 2 次)后，溃疡愈合率为 85.5%。两个非对比性多 中心研究表明，长期维持治疗(75mg，睡前)可以预防 65%的胃溃疡病病人复发，可以预防 65.2%的十二指肠溃疡病病 人复发。长期维持治疗的副反应轻微，包括便秘和腹泻，实验室参数无明显变化。 关于用法， 传统上多根据组胺 H2 受体拮抗药的血浆半存留期采用一天多个剂量的投药法， 例如西咪替丁 200mg， 一天 4 次或 400mg，一天 2 次;雷尼替丁 150mg，一天 2 次;法莫替丁 20mg，一天 2 次;尼扎替丁 150mg，一天 2 次; 罗沙替丁 75mg，一天

8、 2 次。然而，近年来的研究结果显示睡前单一剂量给药法(西咪替丁 800mg，雷尼替丁 300mg， 法莫替丁 40mg，尼扎替丁 300mg，罗沙替丁 150mg，均为睡前)在溃疡愈合速度、症状缓解和安全性上均与一天多个 剂量给药法相同。研究结果表明夜间胃酸度在消化性溃疡病，特别是十二指肠溃疡病发病机理中占重要位置。夜间 单一剂量给药可以有效地抑制夜间酸分泌，而对日间的酸分泌影响很小。日间的酸排出量不但与溃疡的形成无关， 而且还具有显著的生理学作用。首先，它与正常消化过程有关，特别是蛋白质的消化。因为胃蛋白酶原转变为胃蛋 白酶仅仅在有足够酸的环境之中才能实现。再者，胃酸度对钙和铁的吸收有重要

9、关系。日间正常的酸分泌还有一个10/20 基本作用，就是保持胃内的无菌环境。胃内微生物丛或细菌污染会产生种种结果：念珠菌病可使溃疡延缓愈合。Hp 和一定数量病人的过早复发有关，胃酸度的持久抑制在一些病人可导致腹泻。 1988 年英国葛兰素(Glaxo)公司合成了一种新的雷尼替丁化合物，即枸橼酸铋雷尼替丁(ranitidine bismuth cirate，RBC)。RBC(800mg)含有与 300mg 盐酸雷尼替丁相等的雷尼替丁量和 240mg 三钾二枸橼酸铋(tripotassion dicitrato bismuthate，TDB)相似的铋量。体外研究表明，RBC 对 Hp 具有抑菌和杀

10、菌双重活性。RBC 对 Hp 的抑菌活 性与 TDB 相似。临床研究结果表明，RBC 单独应用并不能根除十二指肠溃疡病病人的 Hp。但与某些抗生素(例如克拉 霉素和阿莫西林)并用，不但能使溃疡愈合，而且还能根除 Hp。常用的剂量是 400mg，每天 2 次。 质子泵抑制药：取代的苯并咪唑化合物是已知的胃酸分泌最强大的抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞上的质 子泵，又称酸泵，即 H K ATP 酶。此酶位于壁细胞的分泌面，介导氢离子最后进入胃腔(通过与钾交换)。 奥美拉唑(omeprazole)。是这类药物中的代表。它是一个碱性化合物，其 pH 为 3.97。胃酸可使之灭活，因此 必须服用具有肠溶衣

11、的片剂。口服后在十二指肠吸收，从血浆中迅速清除，但选择性地浓缩在胃壁细胞的酸性环境 中。在壁细胞中可存留达 24h。因而其作用持久，即使药物血液水平已检测不出仍能发挥作用。近年来发现奥美普 拉唑还有抑制 Hp 的作用。它对十二指肠溃疡病的治疗效果优于组胺 H2 受体拮抗药。一个双盲对比研究结果表明， 奥美拉唑(20mg，每天清晨)和西咪替丁(800mg，每天睡前)对十二指肠溃疡的愈合率，两周分别是 62%和 33%，4 周 分别是 85%和 61%。这就表明，它对十二指肠溃疡的愈合在时间上比组胺 H2 受体拮抗药快了一倍。美拉唑还可使应 用其他方法不能愈合的溃疡得到愈合。它是一个比较安全的药物

12、，病人均能很好耐受。大鼠毒性研究表明，应用大 剂量奥美拉唑长期高度抑制胃酸分泌可引起胃体肠嗜铬样细胞(enterochromaffin-like cell)增殖和类癌。这被认 为是胃分泌长期高度抑制致使血清胃泌素浓度增高所引起。在人类，奥美拉唑治疗也可导致血清胃泌素增高，然而 其增高仅为中等度。在十二指肠溃疡病病人，应用奥美拉唑治疗四周，内分泌细胞数并不增多。然而，用奥美拉唑 做长期治疗时，仍有必要提高警惕。已经证明奥美拉唑可以延长地西泮(安定)、苯妥英钠等一些经细胞色素 P-450 酶系统代谢药物的药效，但尚未发现它与茶碱类之间有相互作用。 兰索拉唑(lansoprazole)，是继奥美拉唑

13、后研制出的另一个质子泵抑制药。其作用机制和临床效能与奥美拉唑 相同。我国的一个以奥美拉唑为对照的多中心双盲双模拟研究表明，兰索拉唑(一天 30mg)和奥美拉唑(一天 20mg) 治疗胃溃疡的 4 周愈合率分别是 90.7%和 100%，十二指肠溃疡 2 周愈合率分别为 91.2%和 84.3%。无论是胃溃疡病， 还是十二指肠溃疡病，兰索拉唑和奥美拉唑的溃疡愈合率均无统计学上的差别。没有发生严重的副作用。另一研究 显示兰索拉唑 15mg/d 和 30mg/d 的溃疡愈合率相同。这表明。我国人一天口服 15mg 即可达到治疗目的，与国外每次 剂量需要 30mg 有所不同。 潘妥拉唑(pantopr

14、azole)，是最近开发出的一个质子泵抑制药。最适宜的治 疗剂量是一天 40mg，清晨服。它是在现有质子泵抑制药中与细胞色素 P-450 酶系统的相互作用能力最低者，因 此可以和茶碱、地西泮(安定)和华法林等药并用。一个综合了两个双盲对比的研究结果的报道指出，潘妥拉唑(一天 40mg)和奥美拉唑(一天 20mg)治疗的 2 周和 4 周十二指肠溃疡愈合率无差别，而胃溃疡的 4 周愈合率潘妥拉唑优于 奥美拉唑，但 8 周的胃溃疡累积愈合率无显著差别。 (2)增强黏膜抵抗力的药物： 增强黏膜抵抗力的药物可能主要是影响胃的黏液分泌碳酸氢盐分泌以及黏膜血流三 方面。 硫糖铝(sucralfate)：它

15、是硫酸化二糖(八硫酸蔗糖)的氢氧化铝盐。硫糖铝不自胃肠道吸收，因而不产生系 统性副作用。可致便秘。在酸性环境中，一些氢氧化铝基分离。遗留下具有 17 个离子化硫酸盐基团的蔗糖。这些 带有负电荷的离子不溶解，黏稠，紧密附着在溃疡基底带正电荷的坏死组织的蛋白上。确切的作用机制不明。有人 提出硫糖铝在溃疡壁龛处形成一个保护膜，从而防止酸侵入再生的溃疡组织。也有人提出它可在胃腔吸附胆汁酸和 胃蛋白酶。最近有证据表明它可刺激局部前列腺素的合成。硫糖铝不宜与食物、抗酸药或其他药物同服。它可与食 物或抗酸药结合，从而影响其治疗效果，与其他药物结合可以影响这些药物的吸收。常用剂量是 1.0g，一天 3 次。

16、胶体铋：胶体次枸橼酸铋(colloidal bismuth subcitrate)或三钾二枸橼酸铋(tripotassium dicitrato bismuthate)，国外商品名 De-No1，是一种复合性铋盐。已经证明它能促进十二指肠溃疡和胃溃疡的愈合。作用机 制可能和硫糖铝相似。在酸性环境中与蛋白质(如坏死的溃疡组织)螯合，从而构成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保 护屏障。它并可和黏液形成一种复合物，从而构成一个有效的防止氢离子弥散的屏障。它还可减少胃蛋白酶的排出 和活性，并能促进前列腺素的合成。近年来还发现它有抗 Hp 的作用。胶体次枸橼酸铋和传统应用的铋盐不同，含有 可溶形态的铋量不大，因此不会被大量吸收而产生铋神经毒性(脑病)。仅有的副作用是黑舌和黑粪。有液剂和片剂 两种剂型。液体剂型每 5ml 内含三钾二枸橼酸铋 120mg(以 Bi2O3 计算)。片剂一片含三钾二枸橼酸铋与 5ml 液体剂 型的含量相同。常用剂量是一天 480mg，分 2 次服，即每天早餐前半 h 及晚餐前半 h 各 2 片或 10ml。一疗程为 4 周， 必要时可进行第二疗程。