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1、结结、直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病 南通大学附属南通第三医院普外科南通大学附属南通第三医院普外科 卢潮德 第三十七章第三十七章 P394P394 结肠结肠包括盲 肠、升结肠、横 结肠、降结肠和 乙状结肠，下接 直肠，其间没有 明显 的分界标志。 成人结肠全长平 均约150cm( 120 200cm)。 a 盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。回盲瓣 具有括约功能，由于它的存在，结肠梗阻 易发展为闭袢性肠梗阻。 Features of colon 结肠带结肠带 colic bands (mesocolic band, omental band , free band) 结肠袋结肠袋 haustra 肠
2、脂垂肠脂垂 epiploic 直 肠 位 于 盆 腔 的 后 部 ，平 骶 岬 处 上 接 乙 状 结 肠沿骶骨、尾骨前面下行，至尾骨 平面穿过 盆膈与肛管相连。 上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直 肠壶腹，暂存粪便。直肠长度约1215cm ，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折 为界。 肛门神经 前括约肌神经 会阴神经 肛尾神经 肛管外括约肌深部 肛管外括约肌浅部 肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛 管交界处形成一锯齿状的环形线，称管交界处形成一锯齿状的环形线，称 齿状线齿状线 齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎 时期齿状线是内、外胚层的交界处， 故齿状线上、下的
3、 血管、神经及淋巴 来源都不同，是重要的解剖学标志。 直肠系膜下缘 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包 裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织， 内含动、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自 第3骶椎前方，下达盆膈。 位于直肠、肛管结合处,亦称直肠肛管移行区 （痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的 海绵 状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤 维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。 Treitz 肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成 一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上、 肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。 肛 垫 结、直肠肛管生理结、直肠肛管生理 结肠的主要功能是
4、吸收水分，储存和转运结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运 粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆 汁酸。汁酸。 吸收功能主要发生于右侧结肠。吸收功能主要发生于右侧结肠。 结肠能分泌碱性黏液以润滑结肠能分泌碱性黏液以润滑 黏膜，黏膜， 也分泌数种胃肠激素。也分泌数种胃肠激素。 直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸 收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药 物；也能分泌黏液物；也能分泌黏液 以利排便。以利排便。 肛管的主要功能是排泄粪便。肛管的主要功能是排泄粪便。 排便过程有着非常复杂的排便过程有着非常复杂的神经
5、反射。神经反射。 直肠下端是排便反射的主要发生部位直肠下端是排便反射的主要发生部位 肛管、直肠检查方法肛管、直肠检查方法 肛门视诊肛门视诊 直肠指诊直肠指诊 简单而重要的方法简单而重要的方法 ，及早发现直肠癌，及早发现直肠癌 70%直肠癌直肠癌 延误诊断的延误诊断的85%未指检未指检 经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变 痔痔 内痔内痔 肛瘘肛瘘 沿瘘外口向肛门方向延伸沿瘘外口向肛门方向延伸 直肠息肉直肠息肉 可扪及质软可推动的圆形肿块可扪及质软可推动的圆形肿块 肛管、直肠癌肛管、直肠癌 高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物 ，
6、肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和黏液。肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和黏液。 直肠肛管外的一些常见疾病直肠肛管外的一些常见疾病，如：前列腺炎、盆腔脓肿、，如：前列腺炎、盆腔脓肿、骶骶 前肿瘤等；腹腔内肿瘤的种植转移。前肿瘤等；腹腔内肿瘤的种植转移。 1.肛门镜检查肛门镜检查 2.乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 3.纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查 【影像学检査影像学检査】 X线检查线检查 钡剂灌肠是结肠疾病常用钡剂灌肠是结肠疾病常用 MRI CT 直肠腔内超声检查直肠腔内超声检查 结直肠肛管功能检查结直肠肛管功能检查 【内镜检査】 溃瘍性结肠炎溃瘍性结肠炎（ulcerative colitis)是发生在
7、 结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症性病变。 通常将溃疡性结肠炎和克罗恩病统称为非特异 性炎性肠病。 肠息肉（intestinal polyps)及肠息肉病（intestinal polyposis)是一类从黏膜表面突出到肠腔内 的隆起状 病变的临床诊断。 在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊 临床表现，称为息肉病。 色素沉着息肉综合征色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）综合征） 家族性肠息肉病家族性肠息肉病。 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（Gardner 综合征） 结肠癌结肠癌 colon cancer 胃肠道中常见的恶性肿瘤， 以4165岁人群发病率
8、高。 近20 年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有 结肠癌多于直肠癌的趋势。 从病因看半数以上来自腺瘤癌变 随分子生物学技术的发展，不同的基因表达亦渐 被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、 多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。 病 因 原因未明确 但相关高危因素： 食物因素：食物因素：高蛋白高脂肪食物摄入过多高蛋白高脂肪食物摄入过多 缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品， 缺乏适度体力活动缺乏适度体力活动 遗传因素：遗传因素：遗传易感性具有重要地位遗传易感性具有重要地位 肠道其他疾病：肠道其他疾病：腺瘤腺瘤，溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎， 血吸虫病肉芽肿等血吸虫病肉芽肿等。 家
9、族性肠息肉病家族性肠息肉病-癌前病变癌前病变 结肠癌病理与分型 大体形态：大体形态： 1。隆起型。隆起型 肿瘤向肠腔内生长，好发肿瘤向肠腔内生长，好发 于右侧结肠，特别是盲肠于右侧结肠，特别是盲肠 2.浸润型浸润型 沿肠壁浸润，容易引起肠沿肠壁浸润，容易引起肠 腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠 3.溃疡型溃疡型 其特点是向肠壁深层生长其特点是向肠壁深层生长 并向周围浸润，是结肠癌常见类型并向周围浸润，是结肠癌常见类型 隆起型 浸润型 【临床病理分期临床病理分期】 分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟 定治疗方案及估计预后。 TNM分期法：T代表原发肿瘤，Tx为原
10、发肿 瘤无法评价。 T0无原发肿瘤证据为;原位癌 为Tis;肿瘤侵及黏膜下层为;侵及黏膜肌层为 T2;穿透 肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的 结直肠旁组织为T3;穿透脏腹膜 或侵及其他 脏器或组织为t4。 N为区域淋巴结，Nx代表区域淋巴结无法评 价；无区域淋巴结 转移为N0;13个区域 淋巴结转移为N,1；4个及4个以上区域淋巴 结转移为N2。 M为远处转移，无法估计远处转移为Mx;无 远处转移为M0;有远处转移为M1 TNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌 的TNM分期基本能 够客观反映其预后 直 肠 癌 Carcinoma of rectum 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌是乙状结
11、肠直肠交界处至齿状线之间的癌，消化道常消化道常 见恶性肿瘤见恶性肿瘤。中国直肠癌与西方人比较有三个流行中国直肠癌与西方人比较有三个流行 病学特点：病学特点： 1 1、直肠癌多于结肠癌直肠癌多于结肠癌 大约占大约占6060% %，最近资料近最近资料近1 1：1 1 2 2、 低位直肠癌比例高低位直肠癌比例高（60607575% %） 绝大多数指诊可触及绝大多数指诊可触及 3 3、青年人（小于、青年人（小于3030岁）比例高岁）比例高 占占10%10%一一15%15% 与结肠癌相同 饮食因素：高蛋白饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌和多环烃能致癌 直肠慢性炎症直肠
12、慢性炎症 癌前病变癌前病变-腺瘤腺瘤，（尤其是绒毛状腺瘤尤其是绒毛状腺瘤） 遗传因素遗传因素 直肠癌病因直肠癌病因 直肠癌直肠癌 大体分型： 溃疡型 ：多见 50%早期可有 出 血，分化低，转移早 隆起型 ：（髓样癌、菜花型 癌 ）向腔内生长，预后较好 浸润型： 又叫硬癌、狭窄型 癌 分化低，转移早，预后差 结肠癌大体形态：结肠癌大体形态： 1。隆起型。隆起型 肿瘤向肠肿瘤向肠 腔内生长，好发于右腔内生长，好发于右 侧结肠，特别是盲肠侧结肠，特别是盲肠 2.浸润型浸润型 沿肠壁浸沿肠壁浸 润，容易引起肠腔狭润，容易引起肠腔狭 窄和肠梗阻，多发生窄和肠梗阻，多发生 于左侧结肠于左侧结肠 3.溃疡
13、型溃疡型 其特点是其特点是 向肠壁深层生长并向向肠壁深层生长并向 周围浸润，是结肠癌周围浸润，是结肠癌 常见类型常见类型 组织分型： 结肠：结肠： 1腺癌：腺癌：多见多见7585% 2粘液癌：粘液癌：预后较差预后较差 3未分化癌：未分化癌：预后最差预后最差 直肠：直肠： 1.腺癌腺癌:管状管状/乳头状乳头状 黏液腺癌黏液腺癌 2.腺鳞癌腺鳞癌:中低分化中低分化 较少较少 3.未分化癌未分化癌 预后差预后差 转 移 淋巴转移为主淋巴转移为主 血行转移：血行转移：肝肝、肺肺、骨骨 直接浸润直接浸润 种植转移种植转移 结肠癌临床表现 1.排便习惯及粪便性状改变排便习惯及粪便性状改变，为最早期症状为最
14、早期症状 2.腹痛也是早期症状之一腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的常为定位不确切的持续性隐痛持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛 3. 腹部肿块腹部肿块 多为瘤体多为瘤体 4.梗阻症状梗阻症状 中晚期中晚期 5.全身症状全身症状:贫血贫血、乏力乏力、低热低热 右半结肠右半结肠以全身症状以全身症状、贫血贫血、腹部肿块为主腹部肿块为主 左半结肠左半结肠以肠梗阻以肠梗阻、便秘便秘、腹泻腹泻、便血症状便血症状为主为主 直肠癌临床表现 早期无明显症状早期无明显症状 1.直肠刺激症状：直肠刺激症状：便意频便
15、意频，里急后重里急后重，下腹痛下腹痛 2.肠腔狭窄症状：肠腔狭窄症状：大便变细大便变细，不全肠梗阻表现不全肠梗阻表现 3.癌肿破溃感染症状：癌肿破溃感染症状：大便带血粘液大便带血粘液、脓血便脓血便 侵犯邻近组织：侵犯邻近组织：膀胱刺激症膀胱刺激症，骶骨痛骶骨痛 晚期：晚期：黄疸黄疸、腹水腹水、恶病质恶病质 直肠指诊：直肠指诊：75%通过指诊即可诊断通过指诊即可诊断 诊 断 临床表现临床表现 X线肠钡灌肠线肠钡灌肠 纤维结肠镜纤维结肠镜 “B”超超,CT,MRI 癌胚抗原癌胚抗原(CEA) 大便潜血检查大便潜血检查 直肠指诊直肠指诊 直肠镜检直肠镜检 PET-CT 肿瘤标记物肿瘤标记物CEA 治 疗 原则：以手术切除为主的综合治疗原则：以手术切除为主的综合治疗 手术前准备：手术前准备：（1）一般术前准备一般术前准备（2）肠道准备肠道准备 手术方式：手术方式： （1）右半结肠切除：包括回肠末段右半结肠切除：包括回肠末
