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1、当代医学 2007.09 总第124期1442型糖尿病药物治疗现状和前景展望苏敬 (山西省古交市中医院 山西古交 030200)自从WHO1999年把“非胰岛素依赖型糖尿病”这一 名称取消后,“保护胰岛细胞”理论逐渐兴起,2型糖尿 病治疗领域出现了一场空前的“胰岛素革命”,从前那种 “饮食+运动+口服药物联合治疗”的旧观念被彻底打破, 几年时间里,胰岛素从最后的“杀手锏”一跃跳到前台,成 为2型糖尿病治疗药物的首选之一，而且，大有一夜之间 就加入“指南”中一线药物行列的趋势,传统口服药物， 尤其是磺脲类口服药物如同一个人老珠黄的妇人一样，时 刻面临着被“休”的空前危机,双胍类、葡萄糖苷酶抑制
2、剂、胰岛素增敏剂、非磺脲类促分泌剂和胰岛素一样，后 来居上，逐渐得“宠”，受到了医患双方的广泛喜爱。 从八十年代后期开始，我国的2型糖尿病患者逐渐增 多，但多少年来，2型糖尿病的治疗领域延续的是“磺脲 +双胍”这对黄金搭档法，少有改变，直到九十年代后期 出现了葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂后，这种局面才 有所改观。但那时胰岛素的早期使用观念还没有出现在医 患双方的头脑中，牢固扎根的是“胰岛素抵抗”思想，就 是说不到万不得已，一般不用，医生不愿意用，患者也不 愿意用，害怕有依赖，用了离不开，所以胰岛素的使用并 不普及。自从胰岛细胞保护理论在几年前提出后，胰岛 素才逐渐被早期使用开来，并取得了良好
3、的效果,特别是 早期使用胰岛素后，大量的2型糖尿病病人出现了“蜜月 期”，更使胰岛素的倡导者欣喜若狂，也更坚定了他们早期使用胰岛素的信心和决心。有研究表明，2型糖尿病患 者一经诊断，便有50%的细胞衰竭，如果再使用磺脲类 促分泌剂二至三年，则可能有7080%的细胞被“刺 激”凋亡，所以，保护细胞理论和早期胰岛素理论便日 渐深入人心。尽管ukpds的研究显示，优降糖等磺脲类药 物并没有明显的致细胞衰竭的证据，但绝大多数医生还 是宁信其有,不信其无，磺脲类药物受到极大的冷落。 在未来的几年中,伴随着肥胖患者的不断增多，双胍 类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、非磺脲类促分 泌剂将会越来越多地被用在
4、临床，而以优降糖为代表的 第二代磺脲类药物，以格列美脲为代表的第三代磺脲类药 物将逐步退出市场（第一代磺脲类药物D860等已被淘 汰）。但在低收入人群中，“优降糖+二甲双胍”仍会长 期使用下去。同时，胰岛素的早期使用将会出现一个高 潮,但胰岛素不是万能的，不是对谁都适用的,而且，胰岛 素使用起来的不方便、增加体重、不敏感等因素仍会是 制约它广泛使用的难题,另外，长时间使用会不会引起胰 岛的萎缩，也尚在探索之中,没有定论，因此，在短时间 内，非磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏 剂、磺脲类和胰岛素的联合或单独使用状况将占主流。大 多数医生将倾向于个体化治疗，各种药物的联合使用、交 替使
5、用、综合治疗，而且一定会很快出现更新的药物填补 目前的空白，胰岛素的给药途径也会不断得到改进。肺放线菌病与肺诺卡菌病的回顾及进展王争力 郭金雄 李健 （湖北省洪湖市人民医院内科 洪湖 433200）摘 要 肺放线菌病与肺诺卡菌病为两种少见的肺部感染性疾病，临床上都具有慢性消耗性疾病特点,类似于肺癌或肺 结核。当机体免疫力低下时，可发展成为急性细菌性肺炎危及患者生命。此综述回顾总结了两类疾病各自的病原学、流行病 学、临床特点、诊断、治疗及最新进展以共广大医学同仁共同参考及讨论。 关键词 放线菌病；诺卡菌病；肺炎；肺部感染。Actinomycoses and Nocardia pulmonary
6、infections Abstract Actinomycosis and nocardiosis are uncommon pulmonary infections with distinct morphologic features. Both infections most commonly present as chronic, debilitating illnesses with radiographic manifestations simulating lung cancer or tuberculosis. Immunocompromised hosts, however,
7、may develop fulminant disease resembling acute bacterial pneumonia. The purpose of this review is primarily to review the clinical features, diagnosis, and management of actinomycosis and nocardiosis. Key words actinomycosis, nocardiosis, pneumonia, pulmonary infection.综 述 SummarizeContemporary Medi
8、cine145肺放线菌病与肺诺卡菌病的临床发病率低，很少作 为肺部疾病的常规鉴别诊断。但两者的临床症状、体征 与其他慢性肉芽肿性、肿瘤性疾病相似且常与之共存， 常易误诊1。在此我们共同回顾总结以上两类疾病的病原 学、流行病学、临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗及最 新进展，以提高两者在临床的确诊率，及时给予患者最 佳治疗。 1 肺放线菌病(Pulmonary actionmycosis) 系由厌氧的放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽 肿疾病。 1.1 病原学及流行病学 放线菌属为兼性厌氧菌，革兰氏染色阳性，属于放 线菌目。常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝，上 呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道（女性
9、外生殖器）。致病菌 多为衣氏（以色列）放线菌，其他少见菌种有内氏放线 菌、龋齿放线菌等。肺放线菌病发病率极低，年发病率约 为1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%2。可发 生于各个年龄组，以青壮年发病率最高，男女患病比约为 3:13。当患者有肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张等 呼吸系统疾患时（即使处于早期轻度阶段）其合并肺放线 菌感染发病率明显增加。酗酒、口腔卫生不良、原有相关 口腔疾病是肺放线菌感染的危险因素。随着人们生活质量 提高、卫生条件改善及治疗手段改进，放线菌感染率已显 著降低。 1.2 发病机制 肺放线菌病多伴发于因口咽部分泌物吸入细小支气 管引起的肺不张、肺炎，直接感
10、染源可来自颅脑、颈部或 腹腔感染灶。无抗生素时代，腹腔感染经横膈播散至胸腔 引起肺部放线菌感染是主要致病途径；随着抗生素普及应 用，上述感染途径已大大降低1、4。组织病理学示：病灶 组织内可见急性炎症包绕在纤维肉芽组织外，可见特征性“硫磺颗粒”。“硫磺颗粒”由放线菌、巨噬细胞、类上 皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋 白包裹，呈黄色，核心部分是菌丝缠结而成，菌丝向四周 放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成 鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。 1.3 临床特征及诊断 多表现为慢性进展型疾病，伴低热或不规则热、咳 嗽、咳血、咳浓性粘液痰、胸痛、体重减轻等症状，类似 于恶性
11、肿瘤或肺结核。几乎半数肺放线菌病患者胸部X线 检查可见2个或2个以上的肺空洞，但肿瘤或结核引起的内 脏损伤组织中无硫磺颗粒形成7，故可通过病理组织学检 查相鉴别。当病变累及肺部及相邻胸膜引起胸腔积液、 脓胸、胸膜肥厚及相邻肋骨损害时，应高度警惕肺放线菌 感染。早期无特异性症状及体征，早期确诊率低仅不到 7%4。放线菌为厌氧菌，很难通过一般痰培养检测，且其为能寄生于机体坏死组织内的腐生菌，偶会于癌症患者的 痰液中检出，使之更易引起误诊或漏诊。临床上可通过纤 维支气管镜在X线断层扫描定位及超声引导下获取病变组 织用于诊断8。病检组织标本应置于无氧环境下，原代培 养至分裂增殖需2-4周，半选择培养基
12、可加快其分裂增殖 的速率9。免疫荧光可以分辨出经福尔马林固定的组织标 本中所含的硫磺颗粒，因此确诊应综合临床及病理检查： 细菌培养阳性，病检确定发现硫磺颗粒同时结合临床症 状、体征及抗生素治疗效果。肺结核、霉菌感染、隐球菌 感染、厌氧菌感染、支气管肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、肺梗 塞等疾病为肺放线菌的鉴别诊断。 1.4 治疗 肺放线菌病是种可致死性感染性疾病，早期治疗治 愈率高达90% 4。通过大量随机对照实验及临床观察证实 青霉素为治疗放线菌感染的首选抗生素1，但治疗方案应 个体化，一般推荐剂量为：最初每天给予青霉素静脉注射 1800-2400万单位，持续2-6周后继续给予青霉素或阿莫 西林维持治
13、疗6-12个月。青霉素过敏者可改用四环素替 代治疗，孕妇可换用红霉素，氯霉素及克林霉素也可供选 择1、10。手术治疗目前尚有争议，在已有并发症如脓胸、 窦道、肺脓肿等发生时单纯抗生素抗感染治疗效果不佳， 需通过外科引流脓肿、脓胸同时切除窦道，术后立即给予 抗生素作用于术区以防感染扩散。目前经皮穿刺引流术联 合内科药物治疗是一种为多数临床医生赞同的治疗方式11。近期有国外研究组应用短期疗法治愈此类扩散性胸部放线菌感染。Kinnear和Macfarlare7报道了用抗生素 治愈的19例胸部放线菌病患者平均时间为6周（最短时间 为1周，最长为6个月），其中7例患者同时行手术治疗。 Hsieh等12用
14、青霉素静脉注射2周再持续给予3个月静脉注 射成功治愈16例患者，如有较大范围胸部或腹部感染灶者 不能使用短期疗法（除非感染灶被切除）。术后必须使用足量抗生素，否则会引起严重并发症如支气管胸膜瘘或脓 胸。目前尚无证据表明肺放线菌感染与机体免疫力低下直 接相关，但据统计散发的各病例多见于HIV感染患者、急 性白血病化疗期、肺或（和）肾移植术后及激素治疗期等 免疫力低下或者缺陷患者 5、6 。 2 肺诺卡菌病（pulmonary nocardiosis） 系一种罕见但严重的肺部机会感染性疾病，好发于 免疫缺陷患者。 2.1 病原学及流行病学 诺卡菌病系一类需氧型放线菌，革兰氏染色阳性， 抗酸染色阳性
15、。人体诺卡菌病的病原体主要为星形诺卡 菌，其他致病菌包括巴西诺卡菌、豚鼠诺卡菌等，可引起 局灶性或播散性感染。当患者机体免疫力低下、严重肺部 疾患及手术外伤时引起机会感染，经呼吸道传播进入机体 并种植于肺部引起感染是最常见的感染途径。它不是人体综 述 Summarize当代医学 2007.09 总第124期146的正常菌群，故从组织或体液分泌物中检出病原体非常重 要。诺卡菌感染可发生于各人种及各年龄组，男女患病比 为2:1至3:114。肺部感染为主要临床表现（约占此类感染 的40%），几乎90%是由星形诺卡菌（N.asteroides）引 起，研究报告显示感染率增高与HIV感染率上升有直接相
16、关15。 2.2 发病机制 诺卡菌感染可引起急性坏死性炎症反应并随之形成 空洞，或形成肺结节、肺炎并进展形成脓胸。肺部损伤主 要为特征性坏死但不形成纤维包裹，易播散引发机体多处 感染。病灶内肉芽肿形成是较常见的，但不同于放线菌 的是极少发生纤维化病变，内脏损伤组织内无硫磺颗粒形 成16。细胞介导的免疫反应是机体抵御诺卡菌感染主要 方式，故在免疫缺陷患者易感染此类菌。研究证明，特异 性T淋巴细胞抗原可增强无胸腺裸鼠对诺卡菌感染的致敏 性，免疫兔后发现其T淋巴细胞可增加巨噬细胞对诺卡菌 吞噬及生长抑制作用16、17。 2.3 临床特征及诊断 其常继发于白血病患者、器官移植患者、AIDS患者 和长期使用激素或细胞毒性约物治疗的患者。一般症状表 现为慢性、持续性低热，不规则热，咳脓痰，体重减轻 等，病情加重时可突发高热、寒战、大汗。X线检查可见 瘤状、网状或弥漫性浸润型肺炎改变，单发或多发性肺脓 肿、窦道，伴或不伴有空洞形成，多见于胸
