高血压急症

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1、高血压急症高血压急症中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏病例讨论病例讨论(1)(1)1 1、摘要、摘要某患者，男性，某患者，男性，5858岁，因阵发性心前区疼岁，因阵发性心前区疼 痛痛3 3年，加重年，加重5 5日急诊就诊。在劳力与休息时日急诊就诊。在劳力与休息时 均有心前区疼痛发作，每次均有心前区疼痛发作，每次3 31010分钟，休息分钟，休息 或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史2020年年 ，最高，最高180/110180/110mmHgmmHg，正在服用复方降压片正在服用复方降压片

2、2 2 片片，BidBid。查体：血压查体：血压190/110190/110mmHgmmHg，心率心率9292 次次/ /分，律齐。分，律齐。1 1年前超声心动图显示左心室年前超声心动图显示左心室 肥厚，舒张期心功能降低。肥厚，舒张期心功能降低。病例讨论病例讨论(2)(2)2 2、诊治过程、诊治过程入院后立即做心电图和血压监测，发现心入院后立即做心电图和血压监测，发现心 绞痛发作时血压进一步升高至绞痛发作时血压进一步升高至220/120220/120mmHgmmHg， 心率心率108108次次/ /分。心电图记录分。心电图记录V V1 1V V4 4ST ST段抬高段抬高 0.20.20.30

3、.3mvmv，且伴有，且伴有T T波高尖，心绞痛缓解后波高尖，心绞痛缓解后 几分钟即恢复至正常基线水平。几分钟即恢复至正常基线水平。入院诊断：（入院诊断：（1 1）高血压急症：高血压）高血压急症：高血压3 3级级 ，危险性，危险性IVIV度，属极高危病人；（度，属极高危病人；（2 2）冠心病）冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。不稳定性心绞痛，混合型、变异型。病例讨论(3)处理经过处理经过(1)(1)：n n静滴硝普钠静滴硝普钠2525 g/ming/min始，至始，至180180 g/ming/min， 即血压在用药即血压在用药2 2小时已达到小时已达到160/100160/100mmH

4、gmmHgn n静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓2 2次，次，1010mg/3min/mg/3min/次，次， 间隔间隔2020分钟，心率达到分钟，心率达到8080次次/min/minn n口服倍他乐克口服倍他乐克2525mg Bidmg Bid，巴米尔巴米尔( (血压血压 160/100 160/100 mmHgmmHg时时) 0.15 Qd) 0.15 Qd，开搏通开搏通2525mgmg tidtid，双氢克尿噻双氢克尿噻2525mgmg Qd Qd, , 安体舒通安体舒通2020mgmg QdQd，络活喜络活喜5 5mgmg Qd Qd，舒降之舒降之2020mg QNmg QN病例讨论病

5、例讨论(4(4) )处理经过处理经过(2)(2)：n n入院入院4848小时后心绞痛发作逐渐减少至消失小时后心绞痛发作逐渐减少至消失 。n n第第4 4日血压日血压130/80130/80mmHgmmHg，心率心率6868次次/ /分，硝分，硝 普钠渐减至次日停用普钠渐减至次日停用n n第第3 3日开始加用倍他乐克至日开始加用倍他乐克至5050mg Bidmg Bid，消消 心痛心痛1010mg mg QidQidn n第第2 2日血压降至日血压降至150/90150/90mmHgmmHg时，开始应用时，开始应用 低分子肝素速避凝低分子肝素速避凝0.60.6ml Q12hml Q12h。病例讨

6、论(5)处理经过处理经过(3)(3)：一周行择期冠状动脉造影，一周行择期冠状动脉造影，LADLAD近中段有近中段有 一一90%90%99%99%的较长节段性狭窄病变，的较长节段性狭窄病变，LADLAD远远 端接受端接受RCARCA及及LCXLCX的侧枝循环供血，因病变的侧枝循环供血，因病变 不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。物治疗，出院随访。病例讨论(6)讨论讨论(1)(1)n n该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力 型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常 见于

7、偏心病变对侧，而且也可以像本文所见见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见 位于狭窄病变两端交接处。位于狭窄病变两端交接处。n n急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般 ，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压 、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧 量，有效保护心、脑、肾。量，有效保护心、脑、肾。病例讨论(7)n n讨论讨论(2)(2)n n在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配 合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时

8、）等一般疗法，注意去除病因和诱因。）等一般疗法，注意去除病因和诱因。n n严密监测血压、心率及靶器官严密监测血压、心率及靶器官/ /心肌缺血情心肌缺血情 况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法 的必要性，一边起用冠心病强化治疗的的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B A B C D EC D E疗法。疗法。n n待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以 防止增加颅内出血危险性。防止增加颅内出血危险性。病例讨论病例讨论(8)(8)n n讨论讨论(3)(3)n n静脉与口服抗高血压药物同步应用，合静脉与口服抗高血压药物同步应用，合

9、 理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血 压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治 疗效率和艺术。疗效率和艺术。n n病情平稳后，进一步规范用药，配合非病情平稳后，进一步规范用药，配合非 药物疗法，有效进行心血管病二级预防药物疗法，有效进行心血管病二级预防 ，使患者长治久安，延长寿命，提高生，使患者长治久安，延长寿命，提高生 活质量。活质量。概念概念n n临床综合征：需立即降低血压治疗，保护临床综合征：需立即降低血压治疗，保护 靶器官损害的靶器官损害的n nACSACSn n心衰心衰n n主动脉夹层主动脉夹层n n高血压脑病高血压脑病n

10、 n脑出血脑出血n n肾衰肾衰n n子痫子痫n n别名：高血压危象、恶性高血压别名：高血压危象、恶性高血压n n发生率：发生率：1%1%左右左右病理生理病理生理(1)(1)在各种高血压急症的病因和诱因在各种高血压急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化：急性作用下，引起以下方面恶化：n n交感交感- -CACAn nRAASRAASn n自主调节自主调节n n慢性重构、细胞凋亡慢性重构、细胞凋亡病理生理病理生理(1)(1)n （1 1）交感肾上腺素系统活性增强，交感神）交感肾上腺素系统活性增强，交感神经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进 一步兴奋一步兴奋

11、 受体，使心率增快，心肌张力及受体，使心率增快，心肌张力及 收缩力增加，心肌耗氧量增加；收缩力增加，心肌耗氧量增加； 受体兴奋受体兴奋，引起血管收缩，导致血压迅速升高。，引起血管收缩，导致血压迅速升高。病理生理病理生理(1)(1)n n（2 2）通过神经、体液及内分泌机理，进一步）通过神经、体液及内分泌机理，进一步 激活肾素激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮（醛固酮（RAASRAAS）系）系 统，使血管紧张素统，使血管紧张素IIII及醛固酮分泌增加，导及醛固酮分泌增加，导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。致血管收缩及水钠潴留，血压升高。病理生理病理生理(1)(1)n n（3 3）心、脑、肾血管的

12、自主调节反应异常，）心、脑、肾血管的自主调节反应异常， 导致器官、组织血流灌注减少。导致器官、组织血流灌注减少。n n（4 4）慢性高血压造成血管系统的长期损伤、）慢性高血压造成血管系统的长期损伤、 重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化 ，导致相应器官功能低下，对于突发性血压升，导致相应器官功能低下，对于突发性血压升 高的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和高的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和 功能损害。功能损害。病理生理病理生理(2)(2)n n靶器官变化靶器官变化n n心：负荷心：负荷 、心衰，耗氧、心衰，耗氧 ，冠脉血栓，冠脉血栓n n脑：

13、血管破裂，痉挛，血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓n n肾：肾衰，蛋白尿肾：肾衰，蛋白尿n n血管：硬化，粥样硬化血管：硬化，粥样硬化高血压急症诊断高血压急症诊断n n高血压高血压 相对性相对性n n靶器官损伤靶器官损伤 进展性进展性n n急诊处理急诊处理 紧迫性紧迫性高血压脑病高血压脑病n n头痛、呕吐或昏迷头痛、呕吐或昏迷n n精神症状精神症状n n视网膜病变进展视网膜病变进展n n鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒 ( (CTCT、化验化验) )脑卒中脑卒中n n头痛、晕、呕吐头痛、晕、呕吐n n偏瘫、麻、盲偏瘫、麻、盲n n精神症状、昏迷精神症状、昏迷n n鉴别：出血性

14、、缺血性鉴别：出血性、缺血性急性肺水肿急性肺水肿n n气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰n n双下肺部湿鸣及干鸣双下肺部湿鸣及干鸣n n心率心率 ，心尖舒张期奔马律，心尖舒张期奔马律n n基础心脏病征基础心脏病征n n超声心动图超声心动图 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n nUAPUAP，非，非ST MIST MI， ST MIST MI，猝死猝死n n胸痛、胸痛、ECGECG、酶动态比较酶动态比较n n监测：心电、血压、心率、血液动力学监测：心电、血压、心率、血液动力学( ( 漂浮导管、床旁超声漂浮导管、床旁超声) ) 主动脉夹层主动脉夹层 n n血压血压 9

15、0%90%n n胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛n n血压和脉搏不对称性，缺血血压和脉搏不对称性，缺血/ /坏死坏死n n纵隔增宽纵隔增宽n n确诊：食道超声、确诊：食道超声、CTCT、核磁核磁 肾衰及其他肾衰及其他n n尿少、尿多尿少、尿多n n尿：蛋白、红细胞、管型尿：蛋白、红细胞、管型n n血：血：BUNBUN及及CrCr增加增加n n甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫高血压急症治疗高血压急症治疗(1)(1)n n治疗原则：治疗原则：n n静脉用、起效快静脉用、起效快n n数分钟数分钟-2-2小时：血压平均小时：血压平均25%25%2-6 2-6小时：至小时：至160/

16、100160/100mmHgmmHgn n血压达标，治原发病及并发症血压达标，治原发病及并发症高血压急症治疗高血压急症治疗(2)(2)n n缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：3 35 5天不积极降压天不积极降压n n出血性脑卒中：尽快安全水平出血性脑卒中：尽快安全水平n n急性肺水肿心、肾衰及子痫：急性肺水肿心、肾衰及子痫： BPBP 140/90mmHg140/90mmHg。n nACSACS、糖尿病：糖尿病：BPBP 130/80mmHg130/80mmHg，HR 50HR 50 70bpm70bpmn n主动脉夹层：尽量低主动脉夹层：尽量低高血压急症治疗高血压急症治疗(3)(3) n n滴定，静脉滴定，静脉口服过渡口服过渡n n循证选药，目标治疗循证选药，目标治疗n n科学评估科学评估( (效效/ /险、效险、效