大学生家庭情况调查表(1)

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1、法国法国高等学校学生及其家庭情况调查表高等学校学生及其家庭情况调查表学校 陕西理工学院 院(系) 物理与电信工系 专业 通信工程 年级 2011 级姓名朱林松性别男出生年月1992.7.29民族汉身份证 号码610524199207290053政治 面貌团员入学前 户口城镇 农村家庭 人口数四人毕业 学校合阳中学个人 特长无学 生 本 人 基 本 情 况孤残是 否单亲是 否烈士子女 是 否详细通讯地址合阳县南街村新兴巷 58 号家庭 通讯 信息邮政编码715300联系电话(区号)-0913-5527128姓名年龄与学生关系工作(学习)单位年收入 (万元)健康状况朱东风42父子农民5000良好崔

2、燕39母子教师6000良好家 庭 成 员 情 况朱林轩1兄妹无影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入 2000 (元) 。学生在本地受助情况: 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。其他情况: 。(可附相关证明材料)签 章学 生 本 人学生家长 或监护人家庭所在 地乡镇或 街道民政 部门经办人:单位名称:(加盖公章):年 月 日详细通讯地址民政 部门 信息 邮政编码联系电话(区号)注:1.单亲指一方去世; 2.离异家庭注明对方抚养情况;3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴 4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明 5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明;2.父母亲有工作单位的,必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式学生资助管理中心制附表 12

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