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1、典型纠纷案例分析典型纠纷案例分析医疗安全管理科医疗安全管理科一、典型案例通报二、解剖案例，查找原因一、典型案例介绍对近几年来经医学会鉴 定和法院受理的案件中的几 例典型案例通报如下：典型案例1患者：王某经过：患者因车祸伤于2004年9月11日经某中 医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克 、多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该 综合医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医 疗事故鉴定。存在的问题：1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规，2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当;3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治 疗时机。结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡 存在一定的因果
2、关系。根据医疗事故处理条例 第二条、第四条，、医疗事故技术鉴定暂行 办法第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事 故，医方承担轻微责任结果：经协商处理。典型案例2患者：周某经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不 清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶 实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医 院科室未再做相关的检查，即给予脑放射治 疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随 后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手 术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。患方 对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经 法院委托行医疗事故鉴定。存在问题： 1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2、没有进一步明确
3、病变性质，如请相关科室 会诊或强化CT扫描；3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手 术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。结论：综上分析，根据医疗事故处理条例 第二条、第四条，医疗事故鉴定暂行办法 第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事 故，院方负次要责任。结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿 8.9万元，患者未再上诉，已结案。典型案例3患者：张某经过：于2005年11月产一巨大婴儿，诊断 为臂丛神经损伤，患方对分娩过程中提出 异议，后上诉到法院经法院委托行医疗 事故鉴定，为三级医疗事故当事医生对 鉴定结果不服，申请省医疗事故技术鉴定 委员会再次鉴定，鉴定结论仍为三级医疗 事故，医院承担主要
4、责任。存在问题：1、对患儿的孕期保健过程中，虽然考虑到存在巨 大儿的高危因素，但未给予充分重视；2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断，影响了对分 娩方式的选择；3、在分娩过程中使用催产素无指征； 4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告知 。结论：综上分析，医方的过失行为与患儿臂丛神经 损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院承担 主要责任。结果：经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉 。已结案。典型案例4患者：徐某经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后 死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出 异议后上诉到法院经法院先后委托市、省 二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成 医疗事故，患方不服
5、于2007年3月诉至北京 某司法中心鉴定。存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发 症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家 会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘 露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现 不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够 ，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生 的签字（让第4助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显 医疗缺陷：结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服
6、，现上诉至中级人民法院，正在审理中。典型案例5患者：庞某经过：患者于2003年4月1日诊断为骨囊肿 收住某院，2003年4月3日手术，4月7日病 理诊断报告为“骨巨细胞瘤”患者出院后4 个月复发，对手术提出异议，上诉到人民 法院经法院委托某司法鉴定中心鉴定。存在问题：1、未全面履行告知义务；2、术前检查不全面，诊断不明确；3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下， 仍未告知病人；4、患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。结论：某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查 等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗 时间病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤 的复发及损害的后果存在临界的因果关系。结果
7、：正在法院的审理中。典型案例6患者：荆某经过：患者于2003年7月26日因在家洗澡时候 摔倒，入住某院。诊断为“外伤性头疼，脑供 血不足，颈神经根挫伤”出院后，患者仍感 觉头颈疼、四肢麻木，行走不稳患者去另外 一医院进行复查，诊断为环枢关节脱位（陈旧 性，外伤性），并于9月10日在该医院行颈枕 融合术。患者出院后起诉到法院。经法院委托 医学会行医疗事故技术鉴定。存在问题：1、2003年7月28日核磁共振片已显示环枢关节脱位 ，但报告单上却“颈椎未见明显异常”；2、未及时诊断，首诊漏诊，导致病情延误；3、经有关科室会诊建议转科时，病程记录中未见记 载，未告知患方。结论：医方在治疗过程当中与病人的
8、损害有部分因 果关系，定为三级丙等医疗事故，医方存在轻微责 任。结果：但患者仍不服以上结论，上诉到北京司法鉴 定中心。现仍在审理中。典型案例7患者：李某经过：患者于2003年11月19日诊断为“先天 性心脏病，房间隔缺损，动脉导管未闭”， 于2004年10月在某院行手术治疗。2005年 8月出院。患者于2006年8月30日因心脏不 适去省立医院检查，诊断为“房间隔缺损、 动脉导管未闭术后”该患者对手术提出异 议，单方经卫生局委托医学会行医疗事故 技术鉴定。存在问题：1、患者入院后，询问病史不详；患者入院前 ，两家医院两次彩超均有房间隔缺损，如果医 生详细地问出上述的检查，可避免漏诊和漏治 ；2
9、、心脏彩超检查的日期和地方、内容不详；3、缺少鉴别诊断和诊断分析。结论：因漏诊和漏治导致患者需要二次开胸手 术，定为四级医疗事故，医方负主要责任。结果：医方给予免费二次手术，现已康复出院 。1、患者对诊疗效果期望值过高；2、多层次医疗保障体系不健全， 医疗费用自付比例过高；3、个别医务人员的自身因素。业 务素质不高，责任心不强，基本功 不扎实，工作作风不严谨及法律意 识淡薄。二、解剖案例，分析原因在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇 到的问题：（1）记录不全、病历书写不规范，各项检 查不到位。有的药物应用了没医嘱，无抢救记录， 无手术前讨论，自动出院病人没有签字。 没有科主任的查房意见，给病人交代
10、病情 未记录。病历中没有体现三级查房记录。 有的没有血常规、血生化及血糖检查，应 该做的检查没做，在诉讼中造成被动。 （2）记录与事实不符。医生与护士的记录时间不准确，病情的 变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手 术医生的记录不一样。（3）粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数 目写错。（4）涂改和修改病历比较严重。造成患 方对病历不认可，使医院败诉。（5）履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务， 特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然 是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告 知书，出院的病人注意事项告知不全，履 行观察义务不地位，而往往是在观察不到 位产生纠纷。部分医生缺乏依
11、法行医意识 ，甚至是法盲。要想到、说到、更要写到 。告知就是风险转移。也是依法行医自我 保护的重要部分。某一钢板断裂的患者在两家医院出院病历比较：（6）出具不负责任医学诊断证明，造成 医院败诉。（7）应用抗生素不规范出现的不良后果 使医院败诉。长期应用抗生素，没有任何培养和药敏 ；造成患者的菌群失调。加重病情、增 加患者经济负担，有的病历更换抗生素 频繁；甚至三天内更换三次，特别是需 要做实验的抗生素，未详细的询问过敏 史，造成患者死亡，医院付出巨额赔偿 。（8）跨科室、跨专业收治患者，导 致疾病得不到系统的治疗而死亡引 发的纠纷。（9）擅自扩大手术范围及改变手术 方式，造成纠纷。（10）医疗
12、质量（医疗技术、器械的质量、 医务人员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。A 个别医生医疗技术差：手术失败、诊断服务过程中频频失误、出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率达 不到要求等问题。因钢板断裂产生的纠纷比 较突出，每年达4-6起。是质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？B 个别医生责任心不强、工作中疏忽大意或过于 自信，承诺和结果不相符，产生纠纷。C 医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。从大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不利引发 的。一旦发生纠纷回避是不可能的，所以要本着积极 主动、实事求是的态度。认真做好调查和讨论，在治 疗过程中是不是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于 承担责任，不能推委，更不能回避，要坦诚的与患方 沟通，要“情”与“法”相结合，要讲原则还要讲人道。 注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一步激化。 如果不属于医院责任，患方提出无理要求时，要坚持 原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全。实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，只要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转医院目前的被动局面。
