结肠癌所致肠梗阻的处理原则

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1、梗阻患者的常规检查。目前,欧美也已开始重视,并 在绞窄性肠梗阻的诊断中推广应用。超声诊断绞窄性肠梗阻的依据: 出现一段蠕 动极弱或不蠕动的扩张肠袢; 不蠕动肠袢的相邻 近端扩张肠管尚有蠕动; 腹腔内液性游离暗区出 现或急剧增加; 连续观察肠袢5分钟以上无蠕动 或肠腔内点状回声不运动,则可定为无活性肠袢; 肠系膜上动脉末期舒张压(EDV)减低,同时阻力指数(RI)增加,此二者在单纯性肠梗阻和绞窄性肠 梗阻之间有明显的差异。 超声诊断的优势: 可早期诊断。早期绞窄性 肠梗阻可见蠕动减弱的肠袢,伴近端肠袢扩张和活 跃的肠蠕动; 具有较高的可靠性。文献报告其敏感性为8113 %95 % ,特异性为82

2、11 %8917 %; 可辅助病因诊断。如肠套叠、 肠扭转、 肿瘤等; 超声检查简单、 无创、 廉价,可随时监测肠梗阻保守 治疗中的进展情况。3.3 影像学检查5 ,6 腹部X线片作为一种传统的方法在肠梗阻的诊断中仍起着重要作用,是肠梗 阻诊断中首选的检查方法。在绞窄性肠梗阻患者的 腹部X线片可见胀大的孤立性肠袢,发病24小时内 肠腔横径扩张达到或超过6cm ,或肠内液平面长度 在6cm以上、 肠壁厚度大于6mm ,或肠间距明显增宽等。值得注意的是,当大部分或全部小肠完全绞窄 梗阻时,肠腔被血性液体充盈,整个小肠无气,腹平 片显示灰白的一片,而无气液平面。 随着CT的广泛应用和技术的进步,特别

3、是螺 旋CT的应用,CT在肠梗阻诊断中的作用越来越重要。CT可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁血 供异常、 肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等。 因此,在明确梗阻病因、 部位尤其是判断有无绞窄方 面有明显的优势。针对绞窄性肠梗阻的诊断,其敏 感性可达96 % ,特异性达93 %。有学者甚至认为CT应作为肠梗阻的首选检查方法。 当肠梗阻造成肠壁血运障碍,出现绞窄迹象时,CT除表现为肠管扩张,其内可见气液平面,或完全 为液体充盈,肠壁变薄等基本肠梗阻征象外,有以下 表现: 增强扫描时,病变肠壁强化减弱或不强化。当延迟扫描时,正常肠壁强化现象已消失,而病变肠 壁出现强化。肠系膜动脉或静脉内血栓形成。

4、 肠 壁对称性增厚,可呈节段性分布。肠壁出现分层现 象,表现为靶征或称双晕征,主要原因是粘膜下层水 肿增厚。 肠系膜密度增高、 模糊,呈云雾状,CT值上升,可达4060Hu。系膜血管失去正常结构,逐 渐变粗并呈放射状。 腹水。开始时少量,聚集在腹膜间隙内,逐渐变为大量,弥散分布,进一步使系 膜和腹腔密度升高。 肠壁出现积气,肠系膜静脉 或门静脉内气体影。此时说明已有肠坏死。4 参考文献1 Miyauchi T,Kuroda T,Nisioka M,et al1Clinical studyof strangulation ob2struction of the small bowel1J Med

5、 Invest ,2001 ,4866 - 722 王琛 1 血清磷、 肌酸激酶及其同工酶的测定在肠梗阻诊断中的应用 1 当代医师,1998 ,311 - 133 Okada T,Y oshida H,Iwai J ,et al1Pulsed Doppler sonographyfor the diag2nosis of strangulation in small bowel obstruction1J Pediatr Surg ,2001 ,36430 - 4354 王秀艳,游晓功,施宝民,等 1 绞窄性小肠梗阻的超声诊断价值 1中华超声影像学杂志,2000 ,998 - 1005 苗延巍

6、,刘爱连,伍建林 1 小肠非肿瘤疾病的CT表现 1 国外医学临床放射学分册,2001 ,24107 - 1106 Zalcman M,Sy M,Donckier V ,et al1Helical CT signs in the diagnosis ofintestinal ischemia in small - bowel obstruction1Am J Roentgenol ,2000 ,1751601 - 1607结肠癌所致肠梗阻的处理原则 卢欣 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院基本外科(100730)1 病因 肠梗阻是肿瘤患者最常见的急腹症,发病率约 占肿瘤患者急腹症的40

7、% ,剖腹探查的肿瘤患者中约1/ 3为肠梗阻。原发性结肠肿瘤是大肠梗阻最常 见的原因(78 %) ,肿瘤直接浸润肠壁,堵塞肠腔,腔 外压迫或诱发肠套叠均可引起肠梗阻。也有约25 %的肿瘤患者肠梗阻为腹腔粘连等与肿瘤无关的 其他因素所致。2 临床表现 腹痛,腹胀,恶心,呕吐,停止排气排便为肠梗阻 共有的临床特征,结肠癌所致肠梗阻有缓慢发生、 逐 渐加重的特点。结肠肿瘤患者发病前多有腹痛、 消 瘦、 食欲减退、 便秘、 腹泻、 便血、 黑便、 呕吐等症状,有些结肠癌患者首发症状即为肠梗阻。根据肿瘤位 置不同,临床表现也有所区别,右半结肠癌以全身症 状、 贫血、 腹部包块为主要表现,左半结肠癌则以肠

8、 梗阻、 便血、 大便习惯改变为主。此外,绞窄性肠梗 阻常伴休克,中毒和胃肠道出血征象;完全性梗阻之 前往往有不全梗阻的表现。21(总332)中国医刊2002年 第37卷 第6期3 诊断 结肠癌肠梗阻的诊断依靠详细询问病史、 认真体检和选择适当的辅助检查。应仔细询问病史中有无上述症状,尤其对于老年患者更应提高警惕。体 检可发现不同程度的局限性腹膜炎体征、 腹部包块或肠型,肠鸣音减弱、 消失或闻及高调肠鸣音,肠梗阻患者应常规进行直肠指检,约75 %直肠肿瘤位于 能被手指触及的范围内。立卧位腹部X线平片检查可发现气2液平面及大小肠均扩张,提示有结肠梗阻。疑有结肠梗阻或大小肠同时梗阻时宜行钡灌肠 或

9、结肠镜检查,如钡灌肠检查过程中发现梗阻病变应立即停止灌钡,因为结肠可吸收钡剂中的水分,使之在梗阻部位以上浓缩,滞留于肠道中不易排空。4 治疗治疗结肠癌肠梗阻最根本的方法是外科手术,但手术时机的选择非常重要。急诊手术由于患者的一般情况通常较差,且无法进行完善的包括肠道准 备在内的术前准备,故术中术后出现感染、 吻合口漏的机会以及手术死亡率远高于择期手术,因此,治疗要根据梗阻部位、 程度以及患者的全身情况来决定。对于不全梗阻的患者可以先通过非手术治疗缓解症状,为择期手术创造有利条件,这样可以大大提高一期手术切除率、 减少手术并发症;对于保守治疗无效 和完全梗阻的患者,应尽早实施相应的手术治疗。4.

10、1 非手术治疗 目的是纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱,纠正水、 电解质及酸碱平衡紊乱,为择 期手术创造有利条件。4.1.1 禁食、 胃肠减压 肠梗阻患者应尽早给予胃肠减压,有效的胃肠减压可减轻腹胀,改善肠管的血运,有利于肠道功能的恢复。腹胀减轻还有助于改善呼吸和循环功能。4.1.2 纠正水、 电解质和酸碱紊乱 补充血容量 由于大量体液的丢失,引起血容量不足,甚至休克。应快速按 “先快后慢” 来补充液体。失水的同时有大量电解质的丧失,应按 “先盐后糖”(先补充足够的等渗盐 水,然后再补充葡萄糖溶液)来补,绞窄性肠梗阻患者有大量血浆和血液的丢失,还需补充血浆或全血。在补液过程中,必须注意血压、 脉

11、搏、 静脉充盈程度、 皮肤弹性及尿量和尿比重的变化,必要时监测中心静脉压(CVP)变化,通常认为CVP不超过12cmH2O是安全的。肠梗阻时,一般都缺钾,待尿量充分时可适量补充钾盐。 纠正酸中毒和电解质紊乱 肠梗 阻患者大多伴有代谢性酸中毒和低钾,补给的方案应根据病史、 临床表现及必要的化验结果来决定,掌 握好 “缺什么,补什么;缺多少,补多少” 和 “边治疗,边观察,边调整” 的原则。4.1.3 抗生素的应用 应用抗生素可以减低细菌性感染,抑制肠道细菌,减少肠腔内毒素的产生和吸收,减少肺部感染等。一般单纯性肠梗阻不需应用抗生素,但对绞窄性肠梗阻或腹腔感染者,需应用抗 生素以控制感染。应选择针

12、对肠道细菌的广谱抗生素以及对厌氧菌有效的抗生素。4.1.4 胃肠外营养支持治疗 在非手术治疗过程中,要严格观察患者的全身和腹部变化,必要时进行X线检查,随时判断梗阻是否解除,或是否需要急诊手术。肠梗阻解除的指征: 全身情况改善,患者安静 入睡; 自觉腹痛明显减轻或基本消失; 腹胀明显减轻或消失,肠型、 包块消散; 高调肠音消失; 通畅的排气排便;X线腹部平片液平面消失。4.2 手术治疗 结肠癌所致的单纯性和不全肠梗 阻可先试行保守治疗,待患者一般情况包括感染、 中毒症状控制、 贫血、 营养状况好转后再择期行手术根治,其手术切除率及手术死亡率均远优于急诊手术。不全性肠梗阻经保守治疗约88 %的患

13、者可好转。 与良性机械性梗阻不同,肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄( 5 %) ,其中通过保守治疗也有约20 %左右的患者梗阻症状可得以缓解。在非手术治疗过 程中,观察不宜过长,一般单纯性不全肠梗阻可观察2448小时,而绞窄性肠梗阻或完全梗阻不宜超过46小时。手术的目的是通过根治性或姑息性手术恢复胃 肠道的连续性。常用的术式有短路、 造瘘、 切除和粘连松解。国外一组数据显示急诊手术缓解率为35 %96 % ,手术死亡率12 %16 % ,并发症率31 %;70岁以上老年患者急诊手术死亡率高达38 %45 % ,而择期手术死亡率仅为3 %7 %。高死亡率反映了这类患者一般情况不佳。所有患者特别是老

14、年患者需要进行积极的术前准备,妥善处理合并 疾病。手术方案应个体化并简单有效,年龄本身不是放弃根治性手术的决定性因素。剖腹探查手术中明确为结肠肿瘤所致肠梗阻, 应根据原发病变的性质、 肿瘤的位置、 腹腔污染程度、 局部肠管的质量、 患者的全身情况以及外科医生的经验来选择合适的手术方式治疗结肠梗阻。4.2.1 右半结肠病变包括盲肠、 升结肠、 结肠肝曲的 肿瘤行右半结肠切除,切除范围包括右半横结肠、 升31中国医刊2002年 第37卷 第6期(总333)结肠、 盲肠和1520cm的末段回肠;如患者情况不 允许,可先作盲肠造口解除梗阻,二期手术行根治性切除;如癌肿已不能切除,可行末段回肠2横结肠侧

15、 侧吻合术。4.2.2 横结肠肿瘤行横结肠切除术,结肠脾曲肿瘤行左半结肠切除术,如患者情况不允许或癌肿已不 能切除,可行梗阻近端结肠造口术。4.2.3 治疗脾曲以下结肠(左半结肠和乙状结肠)肿 瘤合并完全性梗阻的传统手术方式为三期手术,包 括: 近端结肠(横结肠)造瘘;择期肠切除肠吻合; 关闭结肠造瘘。由于各种急诊肠道清洁方法 的出现,近来这种传统术式已基本被一期肠切除肠 吻合手术所取代,而且一期手术的效果及患者的生 存质量均优于三期手术。在没有常规肠道准备的情 况下,合适的患者仍能安全地施行一期切除,吻合口 漏发生率低。术前肠道清洁方法包括:经结肠镜激 光再通,利用导引钢丝放置支架,通过小肠

16、减压管进 行结肠灌洗。术中结肠灌洗:从近端肠管(盲肠)灌 注生理盐水,在远端部分(梗阻以上部位)利用一个 密闭的系统收集肠内容物。肠道清洁后行一期肠切除,肠吻合。当左半结肠肿瘤肠梗阻的患者伴严重 的腹腔污染、 盆腔脓肿、 败血症时不主张一期手术, 而行梗阻近端结肠造瘘。肠 套 叠 的 诊 断 与 治 疗 周红首都医科大学附属北京市儿童医院(100045)肠套叠是肠管的一部分连同相应的肠系膜套入 邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻,多见于婴幼儿,成人少见。它是引起婴幼儿急性肠梗阻最常见 的原因之一,是小儿特有的疾病。发病年龄1岁以 下占半数以上,2岁以下占80 % ,410个月为发病 高峰。男孩发病占明显优势。健康肥胖儿多见。发 病季节与胃肠道病毒感染流行相一致,以春末夏初 最为集中。根据病因不同,分为原发性肠套叠与继 发性肠套叠两种。前者多见于儿童,后者多见于成 人。根据年龄的不同,分为儿童型肠套叠与成人型 肠套叠两类。1 诊断