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1、 护理程序的概念 Nursing Process指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为 目标，运用系统的方法实施计划 性、连续性、全面整体护理的一 种理论与实践模式。护理程序的理论基础护理程序的理论基础理 论 应 用一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法需要层次论 指导分析资料、提出护理问题、生长发展理论 制定计划应激适应理论 确定护理目标、评估实施效果沟通理论 收集资料、实施计划、解决问题过程护理程序发展历史1961年Orlando提出“护理程序” 1967年Yura和Walsh完成护理程序教科书 ，确定4个步骤 1975年Roy等提出护理诊断，确定5个步骤 1977年ANA
2、发表正式声明，护理程序合法化1955年Hall L提出Primary Nursingat to patients for with以患者 为中心护理程序系统模式估计 诊断 计划 实施输入输出评 价（患者的资料、 设备）（护理后患者的 健 康资料）未达到预定目标达到预定目标反馈再收集资料终止反馈护理程序的基本步骤护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价u收集资料u整理分析 资料u记录资料u排列诊断 顺序u确定目标u制定措施u构成计划u确定护 理诊断u实施准备u执行计划u书写记录 建立标准 收集资料 评价效果 修订计划目的：找出要解决的护理问题 工作内容：收集资料（来源、内容、种类、方法）分析整理资
3、料 （分类、复查、核实）记录资料 （填写护理评估单）评估（评估（AssessmentAssessment）收集资料的范围（内容）收集资料的范围（内容）u 一般资料u 现在健康状况u 既往健康状况u 心理状态u 社会方面资料的来源资料的来源 患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 各种医疗记录 参考资料、书籍间接来源 胸闷 心率110次/分，每分钟早搏8次 神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。 睡不好觉，头昏资料性质（类型）资料性质（类型）收集资料的方法收集资料的方法u 观察u 交谈v 信息准备v 环境准备v 尊重病人u 体检u
4、阅读资料整理分析资料整理分析资料 分类 复查核实 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题诊断（Diagnosis) 定义：定义：关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 护理诊断组成护理诊断组成u 名称u 定义u 诊断依据u 相关因素名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据v主要依据：不会通用语言说话和发音困难不会或不能说话v次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当说话不能成句听力差或对声音无反应相关因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会
5、因素文化差异：年龄因素：举 例名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据v主要依据：活动后疲乏无力活动后有异常生理反应（心率、 R ） v次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加情境因素：工作生活负担过重、角色 过多、缺乏休息治疗因素：长期卧床、手术制动年龄因素：举 例护理诊断的陈诉结构护理诊断的陈诉结构u结构要素：健康问题（P）、症状体征（S）、原因（E）u陈诉结构：PSE、PS、PE、SEu举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物过多有关（PSE） 便秘：与生
6、活方式改变有关（SE）焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE）焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁 有关（PSE）缺乏知识：不会自理人工肛门（PS） 护理诊断的类型护理诊断的类型u现存的（actual）例：体温过高（P）：39（），与肺部感染有关（E)u有危险的（risk for）例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关u可能的（possible）例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关u合作性问题例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关u健康促进性的例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）诊断注意事项诊断注意事项u简明、准确、规范u体现整体护理u一项护理诊断只针对一个问题u避免与护理目
7、标、措施、医疗诊断、患者 需要相混淆u应指明护理活动方向，有利于制定计划u应是护理职责范围内能够解决或部分解决护理诊断练习u生活自理缺陷：与肺心病有关生活自理缺陷：与体力衰弱有关u焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与造瘘后体像失调有关u感知改变：听力减退感知改变：听力减退,与用链霉素有关u需要排痰：与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关u排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关（三）计划（Planning)u 排列护理诊断顺序u 确定护理目标u 制定护理措施u 构成护理计划 护理诊断排序原则护理诊断排序原则u优先解决危及病人生命的问题 首优问题（high-priority
8、 problem） 中优问题（medium-priority problem） 次优问题（low-priority problem）u先低后高，适当调整u与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切 需要解决的问题u潜在性问题，根据性质决定序列护理目标分类u短期目标：一周内可解决v举例：三天内能自行在病房内走动u长期目标：一周以上v举例：卧床期间无褥疮发生护理目标陈诉公式护理目标陈诉公式主语谓语行为标准时间、条件状语例1：8h内能自行排尿200ml(时间） (条件)(谓语)(行为标准)例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次（时间）（条件）（谓语）（行为标准） 护理目标陈诉要求u 目标主语
9、是患者而不是护士u 必须切实可行，具有明确的针对性u是护理工作范畴内，但应与 医疗工作相协调u 必须准确、清晰、具体、可测量、可评价u应具有时限性 u 应让患者参与目标的制定制定目标练习制定目标练习u住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生u一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理u一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分u三日内体重增加1kg 一周内体重增加0.5kgu三日内,学会自我保健三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效 咳嗽护理措施的构成u四个基本要素内容、时间、方法、剂量举例1：鼻导管吸氧，必要时， 2L/min举例2：健康教育1次，指导
10、患者避免 心绞痛的诱发因素制定护理措施的要求制定护理措施的要求u 与医疗工作协调u 针对护理目标u 切实可行，因人而异u 明确、具体、全面，可操作u 保证患者安全，使患者乐于接受u 以科学的理论为依据护理计划 u概念将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规 格组合而形成的护理文件。u 要求 30种类体现个体差异性 临床护理计划 标准护理计划具有动态发展性 教学护理计划 计算机护理计划护理计划 u概念将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规 格组合而形成的护理文件。u要求 种类体现个体差异性 临床护理计划 标准护理计划具有动态发展性 教学护理计划 计算机护理计划（四）实施（implementat
11、ion） u方法 分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理 u步骤 准备 执行 记录护理病程记录u 记录目的u记录内容u 记录格式u 记录要求记录内容记录内容u病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理 措施u实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察 到的效果u患者出现的新的健康问题u患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方 面出现的问题u各种症状、体征，器官功能的评价u患者对治疗、护理的反应u用药剂量、途径、疗效、毒副反应记录格式（PIO)P PProblemProblem（问题）问题） I IInterventionIntervention（措施）
12、措施） O OOutcomeOutcome（结果）结果）公式举例公式举例记录格式（SOAPE)S S Subjective data Subjective data O O Objective data Objective data A A Assessment Assessment P P Plan Plan E E Evaluation EvaluationSOAPESOAPE格式举例格式举例S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。 O：检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈暗红色 ，表皮完整。 A：估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不 良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。 P：给予局部加强按
13、摩，1/2h 协助翻身。 E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继 续上述措施。邱婉蓉记录要求记录要求uu简明简明uu 客观客观uu 精确精确uu 完整完整uu 清晰清晰uu 及时及时健康教育程序（全军）效果评价 评估患者的教育需求 确定教育目标 制定教育计划 实施教育计划1.患者的 学习能 力 2.患者的 学习态 度 2.所需知 识的种 类计划内容： 1.教育目标 2.教育内容 3.教育方法 4.预期效果健康教育目标内容 入院教育目标 手术前后教育目标 住院教育目标 出院教育目标健康教育目标种类 认知目标指一般的知识信息 技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标指对与健康、康复
14、、预防有关的事物做出行为 选择的倾向性态度教育的内容 入院指导医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注 意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副 反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾 病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查（五）评价（五）评价（EvaluationEvaluation）uu评价方式评价方式vv医院质量控制委员会检查医院质量控制委员会检查vv护理查房护理查房vv护士长与护理教师的检查评定护士长与护理教师的检查评定vv护士自我评价护士自我评价 uu评价内容
15、评价内容vv组织管理的评价组织管理的评价 vv护理程序的评价护理程序的评价 vv护理效果的评价护理效果的评价 uu评价标准评价标准评价步骤收集资料停止建立评价标准对照检查判断结果确定目标 未实现原因重新审定 护理计划继续排除修改1、护理诊断的正确性、完整性与规范性 2、护理目标的可行性、可测量性与规范性 3、护理措施的针对性、全面性、可行性与 有效性 4、护理记录的及时性、准确性与完整性两种实施模式的比较比较项较项责责任制功能制指导导模式生物、心理、社会医学 模式生物医学模式出发发点以患者为为中心以工作为为中心工作性质质主动动、计计划、整体护护理被动护动护 理、执执行医嘱工作形式固定护护士、护护患合作、 连续连续非固定护护士、片断分割式护护士角色主动动思想者被动执动执 行者人员员条件质质量要求高，数量多人员员相对对少、质质量要求 低责任制和系统化整体护理的比较责责任制系统统化整体护护理共同点 均
